汉中市医保费用审核及DIP特例单议评审

专家费代付服务项目采购需求

一、项目名称

项目名称：汉中市医保费用审核及DIP特例单议评审专家费代付服务项目

二、项目目标、范围及内容

（一）服务目标

对指定医保结算数据开展DIP结算专项审核、市本级人工抽查审核，并代付市本级DIP特例单议评审专家费（以上三项服务均含异地），通过大数据筛查、疑点甄别、合规校验、台账代管，压实医保付费全流程风险管控，实现智能审核、经办复核和人工抽审的多元化监管，提升医保费用审核质效。

（二）服务内容

本项目以购买服务的方式，提供定点医疗机构DIP结算专项审核、市本级人工抽查审核、市本级DIP特例单议评审专家费代付服务（三项均含异地）。本次项目服务主要内容如下：

（1）定点医疗机构DIP结算专项审核：在采购人授权及陕西省医保数据管理规范下，以陕西省医疗保障信息平台医保数据专区为基础，对全市纳入DIP支付方式改革管理的定点医疗机构2024年至2025年度医保结算数据进行专项梳理、合规分析。重点核查高套编码、违规增项、高套手术操作、低标入院、分解住院、费用转移等内容，形成标准化数据分析报告、疑点问题清单、风险研判台账。

（2）市本级人工抽查审核服务：对汉中市市本级签约的定点医药机构2026年9月至2027年8月的医保结算业务数据进行采集、整合、合规校验、大数据筛查。聚焦高费用病例、特殊病种、异常结算、疑似违规诊疗行为等，筛出疑点数据，协助经办机构开展处方、病历人工抽审，按月形成筛查分析报告、问题汇总报告。服务期内共开展12次常态化抽查审核。

（3）市本级DIP特例单议评审专家费代付服务：依据2025年度DIP特例单议评审工作台账，协助市本级医保经办机构代付专家评审费用。

（三）服务范围

数据分析审查：2024年-2025年全市DIP定点医疗机构医保结算数据（含异地）、2026年9月-2027年8月市本级定点医药机构医保结算数据（含异地）。

费用代付：2025年市本级特例单议评审病案及专家经费代付，同步建立代付台账。

三、服务需求

（一）技术服务需求

贯彻执行国家、省级下发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《关于开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》等文件要求，结合汉中市医保基金使用和监管工作要求，将定点医疗机构DIP医保结算易发生的高套编码、违规增项、高套手术操作、低标入院、分解住院、费用转移等问题和市本级定点医疗机构常见易发违法违规使用医保基金的问题，进行梳理并配置成检查规则，以约定范围医保结算数据和2025年特例单议病案的数据为基础，通过医保大数据分析筛查的技术手段，将各项检查规则与医保数据结合使用，及时发现违规使用医保基金相关问题，压实医保付费全流程风险管控，实现智能审核、经办复核和人工复审的多环节审核，提升医保费用审核质效。

（二）组织服务需求

第三方供应商应与汉中市医疗保险经办中心紧密合作，明确工作目标、范围及时间表，配备专业服务团队，确保在服务周期内完成各项服务工作。

（1）项目实施需求

①数据采集

基于陕西省医保信息平台数据专区，按照省医保平台医保数据管理规范，提取相关定点医药机构的医保结算清单及费用结算等数据（含异地），其中包括汉中市DIP医保结算业务数据（2024年至2025年），市本级定点医药机构门诊住院医保结算业务数据（2026年9月至2027年8月），以及2025年市本级特例单议数据。

②数据筛查规则配置

依据《陕西省定点医药机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2026版）》《陕西省医疗保障基金监管常见问题汇编（2025版）》《定点医药机构违法违规使用医疗保障自查自纠违规问题清单（2026版）》《定点医疗机构常用核查规则》《定点零售药店常用核查规则》，结合汉中市DIP结算专项审核、市本级人工抽查审核服务的工作要求，完成数据筛查规则配置工作。

③数据筛查模型搭建

按照已经配置的数据筛查规则，通过对筛查规则的组合，以及设置数据筛查的范围，建立针对各种违法违规、不合理诊疗等就医结算行为的数据筛查模型。

④执行数据筛查

根据数据筛查规则及建立的数据筛查模型，利用数据筛查分析工具，对定点医药机构的历史费用结算数据（含异地）进行审核筛查，识别出疑似违规违法、不合理费用及异常医疗行为等数据。

⑤疑点数据分析

针对筛查出来的疑点数据，协助市本级医保经办人员进行初步分析，判断疑点数据的确凿性，整理出重点疑似违规数据，形成疑点数据初步分析报告。

⑥数据下发与咨询服务

配合市本级医保经办人员按定点医药机构拆分并下发疑点数据，做好定点医药机构的咨询解答服务工作。

⑦市本级DIP特例单议评审专家费代付服务

依托2025年度DIP特例单议评审工作台账，根据甲方审定的专家名单、付费标准、评审场次，专项开展预算梳理、台账建立、合规对账、集中代付、全程对账归档，逐笔登记，全程可追溯。

⑧整理汇总

针对数据采集、规则配置、模型搭建、执行筛查、疑点数据分析、数据下发与咨询服务等工作的输出成果进行汇总整理，根据本项目工作的总体情况，形成项目总结报告。

四、项目要求

（一）项目工作环境

采购人为供应商提供项目服务所需要的办公场所，供应商负责提供派出人员的日常办公及管理所需工具、技术图书资料等，并承担派出人员伙食住宿、差旅等费用。供应商和采购人双方采用合署办公的形式开展本次相关的管理和服务工作，供应商派出的人员应服从供应商和采购人双重管理。供应商能够提供成熟的服务，完善的服务配套制度，包括但不限于配套文档、驻场服务、应急响应、诚信服务等制度。

（二）服务团队要求

（1）本项目要求不少于2名业务技术经验丰富的服务人员，提供项目实施服务。

（2）建立有效的沟通渠道和协作机制,加强与采购方的沟通与协作，确保双方能够紧密配合，共同推动项目的顺利进行。

（3）供应商及团队人员近三年无重大违法记录、无医保行业失信惩戒记录、无信用中国失信名单记录；

（三）安全保密要求

供应商应确保服务期内信息安全和保密责任，并签订数据保密协议，所有涉及业务相关内容的信息数据不得用于其它领域和商业用途，否则将承担经济和法律责任。

（四）服务响应、效率等要求

所供服务出现问题时，其响应时间不超过2小时，一般故障处理时间不大于4小时；特殊情况下，问题处理时间不大于24小时。

（五）专家费代付专项合规要求

严格按照甲方审定的标准、名单、金额开展代付工作，无甲方签字审批不得支付任何费用；严禁虚列专家、虚报费用、截留挪用、超标准支付；违规问题一经查实，全额追回资金、扣除全部合同款项、终止合作，依法追责。

（六）验收要求

（1）验收流程

采购人组织成立验收组，制定验收计划，供应商负责整理验收材料，积极配合采购人开展项目验收工作。

（2）验收相关材料

供应商须在服务期结束前负责整理并提供以下验收材料，包括但不限于在定点医疗机构DIP结算专项审核、市本级人工抽查审核服务、市本级DIP特例单议评审专家费代付服务等服务过程中输出的服务情况总结报告、统计分析报告等交付物，以及采购人要求的过程性资料、文件等。

（3）其它技术、服务等要求

供应商应确保其技术建议的可行性以及所提供服务和产品的完整性，若出现由于供应商所提供的服务或产品不全面而导致业务服务无法实现或不能完全实现，由供应商及时无偿补足，并负全部赔偿责任（包括但不限于造成的直接损失以及为追索损失支付的律师费、调查费、损失评估费、旅差费等）。

五、付款方式

签订合同后十五个工作日内，采购人向供应商支付合同金额的60%作为预付款，2026年12月31日前采购人根据阶段性完成结果，合格的向供应商支付30%进度款，考核不合格采取延迟支付、扣减服务费、终止服务等方式，友好协商、妥善处置。项目整体验收合格、资料全部归档、无遗留问题后，支付剩余10%尾款。供应商须向采购人出具合法有效的等额发票。

六、服务期

合同签订之日起至达到以下服务次数为止。

1.定点医疗机构DIP结算专项审核工作，为完成1次全量2年度（2024年-2025年）专项审核；

2.市本级人工抽查审核工作，2026年9月至2027年8月，服务周期为12个月，每月一次，共12次；

3.市本级完整年度DIP特例单议评审专家费工作，为完成1次年度（2025年）完整台账梳理及合规代付。

七、其他

本项目涉及的所有过程数据、分析成果、台账资料、电子文档权属全部归汉中市医疗保险业务经办中心独有，乙方不得留存、复用、对外传播。