索 引 号: | hzybj00000/2021-000066 | 发布时间: | 2021年04月15日 16:56 |
来 源: | 市医保局 | 发布机构: | 市医保局 |
内容概述: |
汉中市长期护理保险实施细则(试行)
第一章 总 则
第一条 为全面实施长期护理保险(以下简称“长护保险”)制度,根据《汉中市长期护理保险试点工作方案的通知》(汉政办发〔2020〕21号)《汉中市长期护理保险实施办法(试行)》(汉政办发〔2020〕25号)及有关规定,制定本实施细则。
第二条 市医疗保障部门负责长护保险政策制定并监督实施,会同财政等部门制定和调整长护保险基金筹集、失能评估、待遇支付标准和经办方式;县区医疗保障部门负责本行政区域内长护保险的实施工作。
医疗保险经办机构(以下简称“医保经办机构”)负责长护保险的参保登记管理、协助税务部门开展基金征收、基金划转、拨付等经办管理。市医保经办机构负责制定经办服务规程和长护保险协议护理服务机构(以下简称“协议服务机构”)管理办法及市本级长护保险经办工作;县区医保经办机构负责本行政区域内长护保险经办工作。
第三条 市医疗保障部门按照政府采购的相关规定,通过政府采购确定商业保险公司承办全市长护保险业务。
第四条 通过综合考评确定协议服务机构。在确定协议服务机构时应遵循以下原则:
(一) 统一规划、合理布局、总量控制、择优确定;
(二) 坚持市场竞争、公开公平,建立能进能出的动态管理机制;
(三) 兼顾医疗和护理、公立与民营,居家和社区机构,支持专业长护保险护理服务机构发展。
第二章 参保与缴费
第五条 试点期间长护保险与职工基本医保参保范围一致。
第六条 长护保险试点基金筹资标准暂定为每人每年 100 元。其中,单位承担30元,从基本医疗保险统筹基金划拨;个人承担50元,从职工医保个人账户中代扣代缴;财政补助20元,由市县区财政按属地化管理分级负担。
无个人账户在职职工和个人账户资金不足人员由用人单位组织代扣代缴;经认定特殊困难退休人员个人承担部分由个人和财政各分担50%。
自然人、法人或其他组织对长护保险基金的捐助,由市医疗保障部门作为受捐对象,捐助资金缴入长护保险基金专户。
第七条 长护保险缴费时间与职工基本医疗保险、大额医疗保险保持一致,未在规定时间缴纳长护保险费的人员,不享受长护保险待遇。参保人死亡的,自死亡次日起停止长护保险待遇。
第八条 退休人员长护保险与大额医疗保险同步征缴。灵活就业人员参加长护保险,当年个人缴费部分可随基本医疗保险费一并缴纳,也可从医保个人账户中扣减。
第九条 参保人员应连续参保缴费,若缴费中断,则需按照本细则第六条规定对应的长护保险筹资标准,一次性补足(含个人、单位和财政补助部分),补足后继续缴费的,按本细则规定申请享受长护保险待遇。中断期间不得享受长护保险待遇。
参保人员住院期间享受职工基本医疗保险待遇不同时享受长护保险待遇。
第三章 待遇申请与评定
第十条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能,经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上的参保人员,可提出失能评定申请,评定通过后按规定享受长护保险待遇。
失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定。根据失能程度分为重度失能、中度失能和轻度失能。在国家、省医疗保障部门未颁布失能评定标准前,市医疗保障部门会同有关部门制定《汉中市长期护理保险失能评估认定管理办法》进行评定。
第十一条 市医疗保障部门成立汉中市长护保险失能评定委员会,主要职责:
(一)评定规则的制定、调整与监督实施;
(二)评定工作流程与管理办法制定;
(三)组建评估人员库与评定专家库,建立管理和培训机制;
(四)作出失能评定结论;
(五)评估工作的检查、考核与指导;
(六)失能评定工作的管理、指导和监督;
(七)其他与失能评定相关的工作。
评定委员会办公室设在市医保经办机构。
第十二条 失能评定工作按照提交申请、受理初审、上门评估、综合鉴定、结果公示和异议复评等程序进行。
参保人员携带相关资料就近向商业保险承办机构(以下简称“商保承办机构”)提出评定申请。商保承办机构根据失能人员提交的资料进行初审,对不能确定是否符合失能评定条件的,应组织进行调查。经初审符合失能评定条件的,失能评定委员会从评估人员库中随机抽取评估人员,同时指派工作人员组成评估小组,进行上门评估。失能评估费用从长护保险基金中列支。
失能评定委员会组织对待遇申请和上门评估材料逐一进行审核讨论,做出评估结论。申请人评定结论在其常住地及市医疗保障部门门户网等范围内公示,接受社会监督。
申请人对评定结论有异议的,可在评定结论送达后5个工作日内,向失能评定复议委员会提出复议申请,由失能评定复议委员会做出复议结论。
申请人可以在上次评定结论作出满6个月后,根据失能情况变化,重新提出失能评定申请。
第十三条 失能评定委员会通过随机抽查、受理举报投诉等方式,对享受长护保险待遇的失能人员进行调查回访及动态评估。经核查发现不符合长护保险待遇支付条件的,应当及时告知商保承办机构调整或终止其长护保险待遇。
第十四条 失能评估结论符合享受长护保险待遇支付条件的,自做出评估结论次日起生效。
第十五条 商保承办机构应当按照“一人一档”的要求,将参保人员的申请和评定资料整理存档,内容包括参保人员个人基本信息资料、待遇申请表、初次评估结论、现场情况记录、问询记录、评定结论(包括复议)和相关视频影像等资料。
第四章 待遇享受
第十六条 符合待遇享受条件的人员,属于长护保险支付范围的费用,在合理控制护理总费用下,由长护保险基金按下列规定支付:
(一)选择机构护理:在协议医疗(护理)机构使用护理床位接受护理服务的,按照实际护理服务项目、服务时间、按床日进行结算,超出月最高支付限额的费用由失能参保人员个人或家庭负担;低于限额标准的,按实际发生护理服务项目、时间和待遇标准结算。
其中,在协议医疗机构中使用护理床位接受护理服务的,按平均每床日40元,长护保险基金不超过1200元/月标准结算;在协议护理服务机构中使用护理床位接受护理服务的,按平均每床日36元,长护保险基金不超过1100元/月标准结算。
(二)上门提供护理服务:接受协议服务机构提供上门护理服务的,失能人员及代理人可根据实际需求,选择护理项目,对照护理服务项目内容、服务频次、服务时间和收费标准,与商保承办公司约定后,委托协议服务机构提供上门护理服务,长护保险基金按不超过 800 元/月标准结算。
(三)居家护理服务:对居家接受指定团队人员、亲朋、专人等提供护理服务的,长护保险基金以购买服务形式予以补助,补助标准不超过 450 元/月。补助费用由参保人员或代理人向商保承办机构申报,经审核护理服务质量达标后,予以补助。
以上护理服务支付结算办法由市医疗保障部门另行制定。
第十七条 入住协议医疗机构接受护理服务的参保人员,需符合以下情形之一:
(一)因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;
(二)因病情需长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;
(三)因各种原因导致昏迷,短期住院治疗不能好转的;
(四)患各种严重疾病,且瘫痪、失智或截肢等肢体功能障碍,需要长期支持治疗的。
第十八条 符合享受护理保险待遇条件的参保人员可根据需要变更服务方式,并自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。
第十九条 失能参保人员出现下列情形之一的,长护保险待遇终止:
(一)失能参保人员死亡的;
(二)因本人失能状态改善、自理能力好转,经重新评估不符合享受长护保险待遇标准的;
(三)待遇期满不再缴纳长护保险费用的;
(四)因本人原因对享受长护保险待遇应当进行复评未复评的;
(五)本人移居国外、境外的;
(六)在其他统筹地区已经参加长护保险的;
(七)其他不应当继续享受长护保险待遇的情形。
第二十条 在国家制定长护保险服务项目之前,市医疗保障部门按照保障基本护理需求和基金收支平衡的原则,制定我市临时护理服务项目。国家统一制定护理服务项目后,按国家护理服务项目执行。
第二十一条 灵活就业人员参加职工基本医疗保险、大额医疗保险同步参加长护保险并享受相应待遇。
第五章 服务管理
第二十二条 协议服务机构是指依法成立并具有开展长期护理服务职能的机构。
县、区医保经办机构负责初审协议护理服务机构的申请资料,报县区医保局复核,市医保经办机构复审县区及市本级协议护理服务机构的申请资料,经集体研究,再公示后,护理服务机构分级与市、县区医保经办机构和商保承办机构签订长护保险服务协议。商保承办机构依中标协议做好承办工作。
第二十三条 本市范围内各类有资质的医疗、养老等护理服务机构,以及愿意提供规范化护理服务的服务企业、单位均可为失能人员提供护理服务。具体包括:
(一)医疗机构提供的机构护理服务;
(二)护理服务机构提供的机构护理服务;
(三)医疗机构、护理服务机构按照约定的服务内容、服务标准与频次等提供的居家上门护理服务。
第二十四条 本市医疗保险定点医疗机构且专设护理床位和病区的医疗机构,以及经民政、卫健、残联等部门批准成立的养老机构、护理机构、残疾人托养机构、医养结合机构、居家和社区护理机构,均可申请成为我市协议服务机构。其中:医疗机构应有独立的护理病区,且该病区内护理床位数不少于10张。
第二十五条 协议服务机构应配合医保经办机构、商保承办机构全面建立网络管理机制,确保内部信息系统与长护保险系统实时联网,通过信息系统及时获取被服务人员的参保状态、失能程度的评估结果等信息,同时,将本服务机构参保人员的入院出院信息、每日服务项目记录及时上传;按月进行护理保险费的结算,实现对长护保险业务申办、管理、服务、结算及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析,并做好与基本医保住院信息比对。
协议服务机构,还应积极参加相关服务人员的培训指导、监督与管理工作。
第二十六条 协议服务机构应当将本机构服务项目、服务标准、服务价格报签约医保经办机构备案,备案内容发生变更的,应当在5个工作日内办理变更手续。
第二十七条 失能人员健康和服务档案,由商保承办机构负责建立并进行实名制管理,并纳入对商保承办机构的年度考核项目。
第二十八条 协议服务机构实行能进能出动态管理。协议服务机构应当按照服务协议约定提供护理服务,在服务协议中止期间和终止之后,向失能参保人员提供服务发生的费用,长护保险基金不予支付。
第六章 经办管理
第二十九条 医保经办机构负责与协议服务机构签订服务协议,服务协议原则上一年一签。签订协议时协议服务机构应报备收费价格,承诺给予参保人员价格优惠。市医疗保障部门责成市医保经办机构指导协议服务机构合理定价并对收费行为进行监督。
医保经办机构应逐步推进护理服务精细化管理,制定护理项目服务标准和考核评价标准,建立护理服务项目与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。
第三十条 长护保险服务协议及补充协议文本,由市医保经办机构根据长期护理保险实施办法及协议服务机构范围拟定,文本内容应当包括服务对象及服务项目、双方权利和义务、服务管理、垫资能力、保密承诺、费用审核结算管理、监督管理及违约责任、争议处理、服务协议的变更及解除的程序、双方认为需要约定的其他内容,报市医疗保障部门审定后执行。
第三十一条 商保承办机构对医保经办机构拨付的长护保险基金要实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力,不得因资金未到位暂停长护保险工作。商保承办机构应提供足够的人员和经费保障,用于长护保险的宣传、监管、失能评定和日常服务等工作。
第三十二条 长护保险基金年度决算后,当期结余部分,应及时返回长护保险基金账户,结转到下一保险年度使用;当期亏损的,首先从经办服务费和利息中依次抵扣;仍然亏损的,由长护保险基金与商保承办机构按3:7比例分担,商保承办机构承担70%,基金承担30%部分由市医疗保障部门提出方案,商市财政局解决。
第三十三条 市医保经办机构负责全市长护保险经办管理,主要职责:
(一)做好市本级的长护保险参保登记、基金划转。负责全市筹资归集、资金拨付工作。协助税务部门做好基金征缴,组织协调商保承办机构的待遇支付、结算管理和年度考核工作;
(二)长护保险政策宣传、培训和咨询工作;
(三)经办流程、服务标准与经办管理办法的制定;
(四)组织、监督失能评定过程;
(五)协议服务机构的协议、考核管理办法的拟定;
(六)全市长护保险协议服务机构准入、审定、签约、变更的监督管理;
(七)负责组织全市长护保险试点的相关业务统计报表和财务分析;
(八)对商保承办机构进行业务指导、监督、考核;
(九)指导、监督、检查县区长护保险经办工作;
(十)长护保险方面的举报投诉受理;
(十一)市医疗保障部门明确的其他经办管理工作。
第三十四条 县区医保经办机构负责本辖区内长护保险经办管理工作,具体负责:
(一)做好本行政区域的长护保险参保登记、基金划转,筹资归集、资金拨付工作。协助税务部门做好基金征缴,组织协调本行政区域商保承办机构的待遇支付、结算管理和年度考核工作;
(二)长护保险政策宣传、培训和咨询工作;
(三)长护保险协议服务机构准入、签约、变更、监督管理;
(四)形成本行政区域内长护保险统计报表及运行分析;
(五)本行政区域内长护保险举报投诉受理;
(六)市(县、区)医疗保障部门安排的其他工作。
第三十五条 商保承办机构负责全市长护保险具体承办工作,包括:
(一)长护保险政策宣传与咨询;
(二)协议服务机构日常管理、费用结算并配合做好年度考核;
(三)失能评定的受理、初审与公示送达,失能评定资料整理存档;
(四)长期失能人员待遇与服务提供方式的选择;
(五)长期失能人员的实名制管理;
(六)长护保险服务质量监管;
(七)长护保险费用初审、结算与支付;
(八)失能参保人员生存认证;
(九)护理服务质量举报投诉受理;
(十)护理服务满意度调查及评价;
(十一)护理服务人员的培训;
(十二)长护保险信息系统及其运维;
(十三)长护保险全过程纸质、视频及电子文件的整理归集和建档(备份);
(十四)其他需要委托经办的业务。
第三十六条 试点期间商保承办机构建设完善汉中市长护保险信息系统,并提供运维服务。市医保经办机构与商保承办机构共同做好汉中市长护保险信息系统平台对接,开发个性化管理与服务信息系统。
长护保险全过程所有纸质、视频及电子文件数据资源归市医保经办机构所有。
第三十七条 鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务,发展与长护保险政策相衔接的商业护理保险,满足多样化、多层次的长期护理保障需求。
第七章 结算、考核与监督
第三十八条 市医疗保障部门可根据最高支付限额制定按定额、按项目付费、人头付费、床日付费、质量付费等复合型支付方式的长护保险费用结算方法和标准。
按规定应由长护保险基金支付的费用,由商保承办机构按协议约定与协议服务机构结算和支付居家护理补助。
第三十九条 商保承办机构建立质量评价机制、运行分析等管理制度,通过疑点数据稽核、随机抽查等手段,加大对护理服务情况的跟踪管理。
第四十条 市医保经办机构应建立对商保承办机构的考核考评和服务费用结算机制,作为监督管理待遇和经办服务费支付的依据,具体包括:
(一)经办服务工作情况;
(二)护理服务质量监督检查情况;
(三)其他需要考核的内容。
第四十一条 各级医保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制,确保基金平稳运行和安全可靠。
第四十二条 医保经办机构要加强对协议服务机构的监督管理。协议服务机构、商保承办机构或参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护保险基金的,医疗保障部门和医保经办机构依照国家法规及相关协议、合同处理,构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
第四十三条 国家工作人员利用职权和工作之便牟取私利,及因违规造成长护保险基金损失,按照《社会保险法》和《公职人员政务处分法》的有关规定处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第四十四条 试点期间要注重做好长护保险与高龄保健补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。
第四十五条 本实施细则自 2021年1月1日起试行,有效期2年。