附件1

 

汉中市医保定点医药机构信用承诺书

 

汉中市医疗保障基金管理中心：

本单位或个人（名称）                             ，统一社会信用代码（或其他有效身份证件）                  ，地址                                               ，姓名（个体或法定代表人）                      。现向贵中心郑重承诺：

本人或单位及法定代表人承诺了解掌握并遵照《社会保险法》、《汉中市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》、《医保基金监管信用体系建设试点工作方案的通知》等法律法规及相关政策，同时遵守以下承诺：

1、承诺提供的所有涉及医保服务的资料或信息均合法、真实、准确和有效，并对所提供的资料真实性负责。

2、严格遵守国家法律、法规、规章和政策规定，在提供医疗服务、药品销售等过程中，全面履行应尽诚信服务的责任和义务，合规使用医保基金、正确执行医保政策。

3、积极参与汉中市医疗保障信用体系建设，自觉遵守有关信用体系建设的规章制度。

4、自愿接受信用监管，如果违反承诺事项，将承担相应法律责任并接受信用联合约束和惩戒。

 

承诺人（签字）：              单位（盖章）：

年   月  日

附件2

 

汉中市医保医师信用承诺书

 

汉中市医疗保障基金管理中心：

本人（姓名）          ，作为（单位全称）         

              医务人员，有效身份证号              ，联络电话            ，住址                      ，现向贵中心郑重承诺：

本人承诺了解掌握并严格遵照国家、省及汉中市医疗保障法律法规、相关政策规定，自觉履行《汉中市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，积极参与我市医疗保障信用体系建设，自觉遵守有关信用体系建设的规章制度，同时在为参保人员提供医保服务过程中，遵守以下承诺：

（一）严守实名就医管理规定，核实患者医保身份，做到人、证相符。

（二）认真书写门诊（住院）病历、处方，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整。

（三）严格执行参保患者告知、签字同意制度，使用基本医疗保险不予支付或超限的药品、诊疗项目和耗材前，主动告知参保患者或家属。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。

（五）严格执行入、出院标准，不诱导轻症入院，坚持首诊问责制和逐级转诊制度，不推诿、拒收危重参保患者。

（六）不伪造医疗文书或医学证明，不虚构医疗服务，不虚报基本医疗、生育保险及护理保险相关材料。

（七）不串通参保患者以治疗为名开具药品处方或购药凭证，不取药而兑换现金或有价证券。

（八）积极配合医疗保障部门的监督、检查，落实医保控费制度。

（九）坚决抵制各种欺诈骗报行为，努力维护医保基金安全。不做其他造成医保基金损失的行为。

若违反上述承诺，愿按照《社会保险法》等法律法规和本市医保相关规定接受处罚，甚至从定点服务医师名录中除名。

 

 

承诺人（签字）：              单位（盖章）：

年   月  日

 

 

附件3

 

汉中市医保药师信用承诺书

 

汉中市医疗保障基金管理中心：

本人（姓名）          ，作为（单位全称）       

              药师，有效身份证号              ，联络电话            ，住址                      ，现向贵中心郑重承诺：

本人承诺了解掌握并严格遵照国家、省及汉中市医疗保障法律法规、相关政策规定，自觉履行《汉中市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》、《汉中市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》，积极参与我市医疗保障信用体系建设，自觉遵守有关信用体系建设的规章制度，同时在为参保人员提供医保服务过程中，遵守以下承诺：

（一）在营业时间内保证在职在岗,无兼职、空挂、脱岗行为。按照法律法规及相关规定，认真履行职责，严格按规定审核处方并监督调配，为患者提供用药咨询与信息，指导合理用药。

（二）自觉遵守职业道德，忠于职守，以保证药品质量，保障人体用药安全有效，维护人民身体健康和用药的合法权益为基本准则。

（三）严格执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可办法》及《药品经营质量管理规范》的规定，监督指导执业单位全面实施药品经营质量管理规范，提高质量管理水平。不参与违法违规经营行为，对执业单位违反有关法律法规及政策规定的行为或决定，予以劝告、制止、拒绝执行，并向市场监督管理部门报告。

（四）严格执行请假制度和离岗告知制度。

（五）如因特殊情况短期内无法在岗的，由所在企业在店堂内醒目位置悬挂“本店执业药师不在岗，暂停销售处方药”的告示牌并严格执行告示内容。

（六）如不能在岗履行职责，愿意接受监管部门的处理。(食品药品监督管理部门现场检查执业药师不在视为不在岗，1年内累计3次及以上不在岗视为挂名，列入黑名单，且5年内不得在汉中市辖区内药品经营企业执业)。

若违反上述承诺，愿按照《社会保险法》等法律法规和本市医保相关规定接受处罚，甚至从定点服务药师名录中除名。

 

 

承诺人（签字）：              单位（盖章）：

年   月  日

 

 

 

 

 

 

附件4

 

汉中市医保护士信用承诺书

 

汉中市医疗保障基金管理中心：

本人（姓名）          ，作为（单位全称）       

              医务人员，有效身份证号              ，联络电话            ，住址                      ，现向贵中心郑重承诺：

本人承诺了解掌握并严格遵照国家、省及汉中市医疗保障法律法规、相关政策规定，自觉履行《汉中市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，积极参与我市医疗保障信用体系建设，自觉遵守有关信用体系建设的规章制度，同时在为参保人员提供医保服务过程中，遵守以下承诺：

（一）严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、恪守医疗服务职业道德。

（二）对病人一视同仁，给予同等的治疗和护理。营造一个温馨、舒适、安静、安全的手术环境。

（三）严谨求实，奋发进取，钻研医术，对医疗技术精益求精，不断更新知识，以精湛的护理技术为病人提供优质服务,尽量减轻病人痛苦。

（四）严格执行医嘱，不虚假计费，不虚假书写护理报告单。

（五）对急重病人争取时间,组织医护力量,积极抢救,提高危重病人抢救成功率。

若违反上述承诺，愿按照《社会保险法》等法律法规和本市医保相关规定接受处罚，甚至从定点服务护士名录中除名。

 

 

承诺人（签字）：              单位（盖章）：

年   月  日