汉中市医疗保障局

关于《汉中市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）》

公开征求意见的公告

 

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）等中省市相关要求，我局起草了《汉中市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

一、将意见发送至电子邮箱：ytjing1943@163.com，邮件主题请注明“门诊共济意见反馈”。

二、信函寄至：陕西省汉中市汉台区民主街46号汉中市医疗保险业务经办中心职工医保科收（邮编723000），请在信封上注明“门诊共济意见反馈”字样。

三、联系电话：0916-2626381

意见反馈截止时间为2022年6月13日。

附件：《汉中市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）》

 

 

汉中市医疗保障局

  2022年6月2日

 

汉中市职工基本医疗保险门诊共济

保障机制实施办法

（征求意见稿）

 

第一章  总 则

第一条 为健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  职工医保门诊共济机制遵循以下基本原则：

（一）坚持保障基本，实行统筹共济，保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）坚持平稳过渡，保持政策连续性，改革前后待遇顺畅衔接；

（三）坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；

（四）坚持尽力而为、量力而行、人人尽责、人人享有，将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金支付范围，引导参保人员在基层就医首诊，有效提高医保基金使用效率，逐步减轻参保患者医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条  本办法适用于全市职工基本医疗保险参保人员。

 

第二章  职工医保门诊共济制度

第四条  建立职工医保普通门诊费用共济保障制度。在做好参保职工住院、门诊慢性病医疗保险保障工作的基础上，将属于医保政策范围内的多发病、常见病普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围。

第五条 职工门诊统筹基金支付范围。参保人员一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准范围（以下统称“医保目录”）的合规门诊费用，纳入职工普通门诊统筹基金支付范围。

第六条 职工医保门诊统筹待遇标准：

（一）起付标准。一个自然年度内，参保职工个人发生的政策范围内的普通门诊费用累计起付标准为每人每年100元。

（二）支付比例及限额。在一个参保年度内，参保人员个人在定点医疗机构门诊就医发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、支付限额内，视定点医疗机构级别由统筹基金按比例支付：在职人员在一级及以下定点医疗机构普通门诊统筹基金支付比例为70%、二级定点医疗机构60%、三级定点医疗机构50%，年度最高支付限额为700元；退休人员统筹基金支付比例提高5%，年度最高支付限额为900元。

随着基金收入的增加可逐步提高门诊统筹支付比例和政策范围内统筹基金支付限额。职工普通门诊统筹基金年度支付限额仅限本人在当年使用，跨年不结转。

第七条 办理异地居住及转诊转院在备案地产生的符合职工医保门诊共济政策规定的门诊费用，执行我市职工医保门诊统筹待遇标准。具体按基本医疗保险门诊共济异地就医有关规定执行。

第八条  普通门诊统筹就医结算。参保人员实行实名制就医，持个人医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医疗机构门诊就医购药直接结算，参保人员按规定比例支付个人负担部分费用。医保基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医疗机构定期结算。

第九条 完善职工门诊慢性病政策，实现职工门诊慢性病与职工门诊共济保障制度有效衔接。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的职工门诊慢性病病种范围，稳步提高门诊慢性病待遇支付水平。

第十条  职工医保普通门诊统筹基金不予支付范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三方负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在享受住院待遇期间发生的普通门诊医疗费用；

（六）非本人在定点医疗机构产生的门诊费用，及有关规定明确不予支付的费用。

 

第三章  改革医保个人账户的计入

第十一条  调整职工医保统筹基金和个人账户结构，调整后增加的统筹基金主要用于参保职工个人普通门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入医保个人账户，标准为本人参保缴费基数的2%。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整为上年个人基本养老金的2%。

（二）灵活就业人员正常参加职工基本医疗保险，按接续参加职工基本医疗保险当年单位和个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费，个人账户按本人参保缴费基数的2%划入。

（三）单建统筹人员纳入职工医保门诊共济统筹保障范围，按6%比例缴纳职工医保费的就业人员，退休后享受个人账户待遇。除此之外继续执行原文件规定，不建立个人账户。

第十二条 规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，积极探索用于缴纳参加城镇职工大额医疗保险、参加城乡居民基本医疗保险和长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费部分。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十三条 个人账户结余资金可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，个人账户结余资金可随其医疗保险关系转移划转或一次性拨付给本人。职工医保参保人员死亡的，其个人账户余额依法继承。

 

第四章  管理与监督

第十四条  逐步拓宽普通门诊统筹保障渠道。市内一级及以上定点医疗机构为全市职工门诊共济保障定点医疗机构，条件成熟后，逐步将符合条件的一级以下定点医疗机构、定点零售药店提供就医用药保障服务纳入门诊共济保障范围。开展国家特殊谈判药品定点医疗机构和定点零售药店“双通道”管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，执行线上线下医保同等支付政策。

第十五条  制定统一规范的职工医保普通门诊经办规程。统一全市医保业务经办流程、结算支付办法并不断完善。在确保医保基金安全平稳运行的基础上，推进门诊费用异地就医直接结算，落实好参保人员异地门诊共济待遇享受。

第十六条  强化医保定点机构管理和考核办法。将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导不合理用药、检查、违规开具“大处方”等纳入协议内容，强化协议条款及指标约束作用。

第十七条  落实齐抓共管责任。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任和县区政府属地责任，强化卫健、医保、财政、市场监管和税务等有关部门协同监管责任，建立健全部门联动机制，防范化解内部风险。打击冒名顶替、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等套保骗保等违法违规行为。

按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则，各级人民政府负责本辖区职工门诊共济保障制度的贯彻落实。

 

第五章  组织实施

第十八条  加强组织领导。市医疗保障行政部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调。市医保经办中心、各县区医疗保障部门具体负责本辖区职工医保门诊统筹资金的筹集、管理、待遇审核和支付等工作。市医疗保障局、市财政局要会同相关部门加强对县区的工作指导，上下联动，稳妥推进，妥善处理改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

第十九条  强化管理服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理和分级诊疗、转诊等行为，引导医疗资源合理利用，遏制过度医疗和基金浪费。

第二十条 组织政策宣传。广泛宣传建立健全职工门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和共建共享、互助共济的重要意义，创新宣传方式，精准解读政策，主动回应社会关切，积极营造良好舆论氛围，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

 

第六章  附 则

第二十一条  市医保行政部门组织制定职工医保门诊共济保障机制的配套政策文件。市医保、财政部门可根据基金收支情况适时调整相关待遇标准。

第二十二条 本实施办法自2023年元月1日起执行。