汉中市城镇职工医疗保险

实施细则（征求意见稿）

 

第一章  总 则

第一条 为完善城镇职工医疗保险制度，方便参保人员就医，提高保障能力和服务水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇职工医疗保险是指城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、大额医疗保险、公务员医疗补助及国家规定的职工其他医疗保险和补充医疗保险。

第三条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，并坚持以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）以收定支，收支平衡，略有结余；

（三）职工个人缴费与单位缴费相结合，社会统筹和个人账户相结合，互助共济、责任共担；

（四）尽力而为、量力而行，保障基本、公平适度，医疗保障水平与社会经济发展水平相适应；

（五）市级统筹、分级管理、责任共担、统筹调剂。

第四条 职工医疗保险全市统一保障范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

第五条 医疗保障部门是医疗保险工作主管部门，负责制定统一的基本医疗保险政策并组织实施；税务部门负责城镇职工医疗保险费征收管理工作；财政部门负责医疗保险基金财政专户管理，落实职工医疗保险工作经费；卫生健康部门会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策，加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监督检查；市场监管、审计等有关部门按照各自职责，协同做好城镇职工医疗保险工作；医疗保险经办机构负责职工医疗保险登记和经办服务工作，医保基金管理机构负责医保费用拨付和医保基金预（决）算工作。

 

第二章　覆盖范围和参保登记

第六条  职工医保参保对象。本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工。本市境内在法定劳动年龄内、具有劳动能力，并已参加基本养老保险的城镇自由职业者、个体经济组织业主（包括个体工商户）及其从业人员、与用人单位解除劳动关系人员。以及其他按照规定应当参加职工医疗保险的人员。

第七条 职工基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

（一）用人单位以本单位职工工资总额的6.5%(含生育保险费）比例缴纳。

（二）在职职工个人以本人工资收入的2%比例缴纳，由职工所在单位代扣代缴。

职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人上年度工资收入，个人工资收入高于本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%作为缴费基数；低于本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，以本市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%作为缴费基数。

（三）灵活就业人员（包括接续人员）以上年度公布的全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，执行8.5%的缴费比例，经医保部门核定后，向税务部门缴纳。

（四）失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费用，从失业保险基金中支付。

第八条 职工医保缴费年限

（一）参保人员缴纳职工基本医疗保险费的年限（以下简称缴费年限）包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在机关事业单位、人民团体和国有及国有控股企业实际工作的年限。实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。军队退役人员依据国家相关文件规定执行。

（二）参保人员最低缴纳职工基本医疗保险费的年限（以下简称最低缴费年限）为男满30年、女满25年，最低实际缴费年限15年，达到法定退休年龄时,累计最低缴费年限和在我市的实际缴费年限均达到以上年限的不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗医保退休待遇；参保人员退休时未达到规定缴费年限的，参保单位按申报缴费的上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6.5%一次性或逐年缴纳，直至达到规定缴费年限。一次性补缴的职工医保费全部划入统筹基金，不计入个人账户。 

第九条 参保单位原则上按年办理参保登记手续。因特殊情况可申请按月、季度或年办理参保登记。灵活就业人员按年办理参保登记手续。失业人员按照失业保险相关政策选择参加城镇职工医疗保险。

第十条 凡参加我市职工医疗保险的用人单位及个人（含退休人员）须同时参加大额医疗保险。职工大额医疗保险缴费标准为每人每年300元，其中用人单位200元/人，职工个人（含退休人员）100元/人。

职工大额医疗保险个人缴费可以从个人账户扣缴。国有企业退休人员已纳入地方实行社会化管理的，由原单位与接收方协商，按筹资标准筹资；国有企业退休人员未实行社会化管理的，仍由原参保单位和个人按筹资标准共同缴纳大额医疗保险费用。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的大额医疗保险费，从失业保险基金支付。灵活就业人员大额医疗保险费由个人全部缴纳。

第十一条 市医疗保障行政部门应当会同财政部门，根据本市经济社会发展和基本医疗保险基金运行情况及国家、省相关规定，适时提出调整基本医疗保险费率意见，按规定程序报批后实施。

第十二条 企业经法定程序宣布破产，在清算资产时应通知医保经办机构参与资产清算，并按规定缴清基本医疗保险费；用人单位撤销、合并、分立、兼并、转让、租赁、承包时，承接企业负责缴清欠费和继续承担应缴的职工基本医疗保险费、大额医疗保险费及国家规定的其他医疗保险费。

第十三条 为不降低一些特定行业职工医疗保障水平，有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，可根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，按不高于本企业职工上年度工资总额4%的标准，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险主要用于基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用的补助，以及个人自付数额较大的医疗费用补助。企业补充医疗保险由企业自行管理。

第十四条 公务员医疗补助按有关规定执行。

 

第三章  医疗保险基金

第十五条  职工医疗保险基金由基本医疗保险基金和大额医疗费用补助基金组成。基本医疗保险基金和大额医疗费用补助基金分别核算、分账核算。

第十六条  基本医疗保险基金建立统筹基金和职工医保个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，暂按分年龄段划入个人医疗账户：退休人员按本人上年度养老金的3.0%划入；40岁以上在职职工按本人上年度工资总额的0.8%划入，39岁以下在职职工按0.3%划入。国家门诊共济保障政策出台后，从其规定。

每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。个人医保账户按照当年参（续）保时首次核定的个人缴费基数划拨比例计入后，年度内不再变更。基本医疗保险基金按规定比例计入个人医保账户后的余额，全部计入基本医保统筹基金。

第十七条  医保统筹基金用于支付参保人员发生的符合职工医保报销范围的门诊慢性病、特殊病种和住院期间医药费用和检查治疗费用。个人医保账户资金主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，也可用于缴纳长期护理保险、大额医疗保险费用。

逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女等直系亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第十八条 本人医疗账户资金归个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息。

第十九条 参保人员离开本统筹地区，可将个人医保账户结余基金转入新参保地医保经办机构或一次性支付给本人。参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。

第二十条  实行风险调剂金制度和基本医疗保障统筹基金总额预算控制下的市级调节金，由市上统一提取和管理使用。年度基金出现缺口，先由市级调剂金弥补；弥补后仍然不足的，按照以前年度本县区基金结余、风险金（市医保局、财政局核定弥补定额）的顺序进行弥补；仍然不足的，由超预算的市、县区政府分担。具体办法由市医保、财政部门负责协调制定。

 

第四章  基本医疗保险参保关系接续

第二十一条 已参加城乡居民基本医疗保险的我市城乡居民实现就业、务工等，且符合参加汉中市城镇职工医疗保险条件的，在年度城乡居民基本医疗保险待遇终结后，可参加下一年度的城镇职工基本医疗保险。

第二十二条 汉中市参保职工实施市级统筹以后下岗失业人员在原单位参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限和领取失业保险金时间，与接续后的实际缴费年限可合并计算。

第二十三条 外地调入本市人员在外地的基本医疗保险缴费年限按我市基本医疗保险视同缴费年限计算。参保人员调离本市的，应按规定办理基本医疗保险关系转移手续。

第二十四条 原用人单位中未参加城镇职工医疗保险的退休人员，应继续选择参加城镇居民基本医疗保险。达到法定退休年龄且未参加城镇职工医疗保险的城镇户籍人员，可在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险。下岗失业人员和不具备参加城镇职工医疗保险条件的进城务工人员可选择参加城乡居民基本医疗保险。灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险。

第二十五条 参加本市职工医疗保险应当连续参保缴费。参保人员中断缴费12个月以内的，从缴清欠费次日起享受职工医疗保险待遇。中断缴费超过12个月的视为中断参保，缴清中断参保再次参保时，用人单位和个人应补缴中断缴费期间的医疗保险费用，自缴清欠费之日起满3个月后划拨个人账户、享受医保待遇，之前的缴费年限可合并计算。中断参保期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

 

第五章  医疗保险待遇

第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内医药费用，纳入城镇职工医疗保险保障范围。政策范围内医药费用是指符合《陕西省基本医疗保险药品目录》、《陕西省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《陕西省特殊医用耗材》等有关规定的可纳入报销范围的医药费用。

（一）住院医疗保险待遇

1.基本医保支付限额

一个年度内应由医保统筹基金支付的费用，基本医疗保险最高支付限额8万元，大额医疗保险补助限额22万元（即报销8-30万元部分）。

2.起付标准与报销比例

市域内医疗机构起付标准及报销比例，见下表：

医疗机构	起付标准	基本医疗保险支付限额起付标准以上至8万元以内		备注
		在职	退休	未办理异地就医备案的，未履行转诊转院手续的，自行在市域外定点医疗机构就医治疗的，在此基础上个人自付比例再提高10%。
一级医疗机构	500	94%	96%
二级医疗机构	1000	92%	94%
市域内二级中医医院	900	92%	94%
市域内三级医疗机构	2000	90%	92%
转诊转院异地二级医疗机构	1200	87%	89%
转诊转院异地三级医疗机构	2400	85%	87%

3. 在一个参保年度内两次以上在本市住院的，第二次住院起付标准下调10%，多次住院的执行第二次起付标准。

4. 参保人员在定点医疗机构住院当次院前急救、抢救发生的政策范围内医药费用，不设置起付标准，比照当次住院个人负担比例等有关规定进行报销。

第二十七条  门诊医疗保险待遇

（一）门诊慢性病

1.参保职工患有一些特定的需长期门诊治疗、费用较高，而又不需要住院的慢性疾病纳入我市职工门诊慢性病管理范畴，门诊慢性病病种暂定为20种（见附件1）。

在慢性病定点医疗机构和定点零售药店就医购药的门诊慢性病患者，应依据核准的病种及其治疗用药方案，享受职工医保门诊慢性病补助待遇。

2.因患恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗和慢性肾功能衰竭血液（腹膜）透析三种疾病，按照一个自然年度内选择同一级别定点医疗机构治疗的只收取一次起付标准费用，按住院报销比例。以上三个病种待规范用药范围和诊疗方案后，逐步过渡到在病种限额内报销，具体办法由市医保局测算制定。

除以上三种病种的其他病种，设定年度起付标准800元，报销比例为65%，在病种限额内报销。

（二）普通门诊检查和购药费用。因疾病在定点医疗机构检查、治疗以及在定点零售药店购药等属于医保规定范围内的普通门诊费用，可使用医保个人账户结余基金或现金支付。

（三）门诊使用国家特殊谈判药品费用。参保患者因病情确需使用国家特殊谈判药品时，应严格执行“一审两定”要求进行鉴定备案，医保报销规定另行明确。

第二十八条 异地就医待遇

（一）异地就医住院费用原则上应通过国家医保信息平台直接结算，执行就医地医保目录、参保地待遇政策；特殊原因未通过国家医保信息平台结算的零星医药费用，持相关资料回参保地医保经办机构报销，执行参保地医保目录和待遇报销政策。

（二）办理异地安置、异地居住和单位派出长期异地就医备案的我市参保人员因病选择在居住地定点医疗机构接受住院治疗，报销比例执行汉中市域内标准。未办理异地就医备案的，自行在市域外定点医疗机构就医治疗的，在此基础上个人自付比例再提高10%。

（三）因转诊转院经参保地医保经办机构办理备案后，在市域外定点医疗机构住院治疗，住院起付标准按市域内定点医疗机构对应标准上调20%，个人自付比例提高5%。未履行转诊转院手续，自行在市域外定点医疗机构就医治疗的，在此基础上个人自付比例再提高10%。

第二十九条 生育保险待遇

职工医疗保险与生育保险合并实施，参保女职工发生的符合国家、省、市职工生育医保政策规定，连续缴纳城镇职工医疗保险满12个月且继续缴费的，可享受生育医保待遇。

（一）生育医疗待遇

生育医疗费用实行定额结算，定额标准见下表：

 

 

 

类 型	顺 产	难 产	剖宫产	一胎多育、每多生育一胎医疗费增加	怀孕4个月以下终止妊娠	怀孕4个月以下终止妊娠
二级医院	1750	2100	3600	800	600	800
三级医院	2300	2500	4400	800	600	800

在分娩过程中发生的胎盘早剥、产后出血（出血量≥500ml）、羊水栓塞、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内翻、产科弥散性血管内凝血（DIC）、羊膜腔内感染等8种并发症、合并症的医疗费用由生育保险基金支付，一种并发（合并）症增加500元，两种及以上增加1000元，其他相关病种执行普通住院待遇政策，参照职工医保住院比例报销。

（二）生育津贴

按照国务院《女职工劳动保护特别规定》规定的产假天数计发生育津贴。企业单位正常参保缴费女职工因分娩、流产或施行人工终止妊娠手术的，享受生育津贴，按照用人单位上年度职工平均工资（即用人单位上年度缴纳职工医疗保险（含生育保险费用）的人均缴费基数）计发；党政机关、全额事业单位、差额拨款事业单位女职工生育及规定产假期间，享受生育医疗费用待遇，不停发工资，不享受生育津贴（含中省驻汉单位）；灵活就业人员不享受生育津贴。

在用人单位停发工资前提下，医保经办机构按规定核实后，由基金管理部门将生育津贴计发给参保单位，由参保单位发给生育的女职工。

第三十条  其他医疗保险待遇规定

（一）大额医疗保险。一个保险年度内，企业参保职工负担的政策范围内合规医药费用超过基本医疗保险最高支付限额的，其超出部分医疗费进入大额医疗保险基金支付范围，但个人须承担6%的自付比例，大额医疗保险的报销限额为22万元（即报销8万元-30万元部分）。

（二）参保患者就医用药费用符合医保政策规定，应由统筹基金支付且属于《陕西省基本医疗保险药品目录》内药品，甲类药品按住院报销比例支付；乙类药品个人自付10%、抗肿瘤乙类药品个人自付5%，剩余部分进入统筹基金按比例分担；属于丙类药品及目录外药品由个人全额自付；限定范围类药品，在限定范围内使用的，按基本医疗保险有关规定支付，超出限定范围内使用的，统筹基金不予支付。属于《陕西省医疗服务项目特殊卫生材料库》目录内可计费特殊卫生材料，个人自付20%后按比例纳入医保统筹基金报销。

第三十一条 下列费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（一）应当从工伤保险基金中支付的; 

（二）应当由第三人负担的; 

（三）应当由公共卫生负担的； 

（四）在境外（含港、澳、台地区）就医的； 

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检的；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可对医保待遇和支付范围做临时调整。 

 

第六章  医疗保险服务与管理

第三十二条 本市内职工医疗保险医药服务机构实行定点协议管理。市区域内经行业主管部门审批并依法取得合法营业资格的医疗机构、零售药店，符合医疗保险定点要求、且愿意承担医保服务，均可申请基本医疗保险医药机构协议定点资格。

医疗保险经办机构按照市场竞争、公平公开、方便就医、合理布局的原则确定医保定点医药机构，与定点定医药机构签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，建立健全准入退出机制。

第三十三条 定点医药机构应当遵守医疗保险有关规定，建立和完善医疗保险内部管理制度，明确医疗保险工作机构，确定医疗保险专（兼）职工作人员，做好本单位医疗保险管理服务工作，定点医药机构应当根据医疗保险联网结算和协议约定要求，配备必需的信息管理系统，遵守医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传医疗保险结算费用等相关信息。

第三十四条 参保人员应当按照规定及时足额缴纳个人医疗保险费，在市内定点医药机构及异地联网定点医药机构就医、购药和付费，使用有效的医保介质进行即时结算。医保保险经办机构与本地定点医药机构按月结算，与异地定点医药机构通过异地就医结算平台结算。

医保部门对定点医疗机构费用结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总额控制下的按人头定额付费、按床日付费、按病种付费和按床日付费等多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费，建立健全“结余适当留用、合理超支分担” 的激励约束机制，鼓励引导定点医药机构使用国家组织集中采购药品和医用耗材。具体办法由市医保局商有关部门制定。

第三十五条 异地工作人员、长期居住异地的退休人员应向参保地医疗保险经办机构备案，在当地定点医药机构就医购药，异地就医所发生的医疗费用通过国家医保信息平台系统结算。

异地安置、异地居住和长期异地工作人员返回参保地居住的，应及时在参保地医保经办机构办理撤销异地就医备案手续。 

第三十六条 参保人员确因病情需要转市外治疗的，须经本人或代理人申请，由本市三级定点医疗机构（县区为二级综合医院）或专科定点医疗机构出具转外就医证明，经参保地医保经办机构核准，办理转诊备案，在就医地进行结算。

第三十七条 参保人员在非定点医疗机构发生的住院医疗费不予报销，确因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，应及时办理备案，医疗费用先由个人现金垫付，从出院之日起60日内，持相关材料到参保地医保经办机构申请审核报销。上一个待遇保障年度内发生的，在次年第一季度内未报销的医药费，个人自付比例在原报销政策的基础上提高10个百分点，跨年度最长不超过两年。超过两年以上的医保资金不予支付。

第三十八条 医保部门应当建立医疗保险服务医保医师、医保药师等从业人员医保服务考核、信用评价管理制度，加强监督检查。

 

第七章  附 则

第三十九条 市级医保行政管理部门会同有关部门对汉中市城镇职工医疗保险市级统筹参保缴费、个人账户管理、定点医疗机构和定点零售药店管理、就医管理和医疗费用结算、基金支付管理、按病种费用结算、门诊慢性病管理和转外就医管理等制定具体操作办法。

根据我市经济社会发展及职工医保基金收支情况，市医疗保障部门会同财政部门可以对职工医疗保险的缴费标准、待遇支付标准等提出调整意见，经批准后实施。 

第四十条 用人单位与参保人员之间，定点医疗机构、定点零售药店与参保人员之间发生基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，由医疗保障部门协调处理。

第四十一条 我市老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人和符合劳人险〔1983〕3号文件规定的建国前参加革命工作退休老工人医疗保障待遇以及公务员医疗补助，按相关规定执行。

第四十二条 本《实施细则》由市医疗保障行政部门负责解释。其他规定与本细则不一致的，以本细则为准。

第四十三条 本《实施细则》自2022年1月1日起施行。

 

附件：汉中市城镇职工医疗保险慢性病门诊年度内统筹基金支付限额表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：

汉中市城镇职工医疗保险

慢性病门诊年度内统筹基金支付限额

（单位:元）

序号	病种名称	报销限额	序号	病种名称	报销限额
1	糖尿病	4000	10	肝硬化 （失代偿期）	6000
2	原发性高血压	4000	11	多耐药肺结核	8000
3	脑血管病恢复期	4000	12	系统性红斑 狼疮	8000
4	精神疾病	4000	13	白血病	12000
5	帕金森综合症	4000	14	慢性再生障碍性贫血	12000
6	风湿、类风湿 关节炎	4000	15	慢性阻塞性肺疾病	4000
7	心脏病	4000	16	血友病	20000
8	慢性肾功能衰竭 （不透析）	5000	17	恶性肿瘤晚期 （不放疗、化疗）	5000
9	慢性活动性肝炎	5000

注：恶性肿瘤门诊放疗、化疗，慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析，器官移植术后服用抗排斥药三个病种待规范用药范围和诊疗方案后，由市医保局测算限额。