镇巴县探索“四函四化”监管新模式

守好群众“救命钱”

“收到提醒函时，我们才意识到对部分医疗服务项目的医保政策理解有偏差。这给了我们自查整改的机会，避免了后续问题。”近日，镇巴县中医院负责人在谈及县医保局推行的新监管机制时这样表示。

他口中的新机制，是镇巴县医疗保障局自2025年5月起正式建立的医保基金监管“四函四化”工作机制。这一机制改变了过去偏重事后处罚的监管模式，通过“提醒函、约谈函、稽核函、移交函”的递进式干预，构建起一道“抓早抓小、防微杜渐”的基金安全防线。

“四函”递进：让监管有力度更有温度

“四函”机制的核心在于分级预警、层层递进。当医保大数据分析发现某医疗机构费用增长异常，或日常审核出现苗头性问题时，一份《提醒函》会首先送达，拉响预警哨，督促其自查整改。对于提醒后仍未改善的机构，则将启动《约谈函》，由机构主要负责人说明情况，压实整改责任。

若问题依然存在，监管将升级为《稽核函》，启动正式检查程序，依法依规处理。而当发现的问题超出医保管辖范围时，《移交函》则确保线索能及时移送至卫健、市场监管等部门，形成跨部门监管合力。据悉，该机制运行以来，已发出提醒函36份，约谈函4份，移送各类线索25起。

“四化”处置：实现精准监管与容错纠错

与“四函”流程相匹配的是“四化”处置原则，即“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化”。这一原则旨在实现精准监管，对轻微违规、积极整改的行为以教育引导为主，对屡教不改、情节严重的行为则依法严惩，树立监管权威。

实践证明，这种柔性监管方式效果显著。在一次集体约谈后，三家医院便通过自查主动退回违规基金13.85万元。数据显示，通过前端提醒和约谈促使医疗机构主动退回的资金，已远超后续稽核追回的金额，充分体现了抓早抓小的监督威力。

筑牢基金安全堤坝

镇巴县医保局相关负责人表示，“四函四化”机制的目标并非简单处罚，而是通过精准监督推动医疗机构内部规范管理，从源头上保障基金安全。这条柔性监管之路，不仅为群众的“救命钱”筑起了更坚实的制度堤坝，也在一次次提醒、约谈中校准了医保服务的坐标，实现了医保基金监管与医药机构健康发展的良性互动。