汉中市医疗保障局

关于征集欺诈骗保和违规使用医保

基金线索的通知

为深入贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府及市委、市政府关于加强医保基金监管的决策部署，深化医保基金管理突出问题整治工作，推动《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》落地，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全和人民群众切身利益，汉中市医疗保障系统决定自即日起，面向社会公开征集欺诈骗保和违规使用医保基金线索。现将有关事项通知如下：

一、征集线索内容

（一）定点医疗机构

1. 通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；

2. 通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；

3. 与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

4. 聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保：5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；

5. 伪造篡改 CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；

6. 通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；

7. 通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；

8. 重复检查检验、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；

9. 未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

10. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1. 通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

2. 与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

3. 聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保：

4. 将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；

5. 组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；

6. 有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；

7. 诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；

8. 通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；

9. 诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

10. 未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

11. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）参保人员

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用：

2. 重复享受医疗保障待遇；

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金实物或者获得其他非法利益；

4. 使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5. 通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出；

6. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）职业骗保人

1. “黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保；2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等：4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、改基因检测报告等病历资料骗保；

2. 协助非参保人骗取医保待遇资格；

3. 其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、征集方式

举报人可通过电话、来信、电子邮件等方式进行举报，受理举报方式见附件（电话受理举报时间：法定工作日时间）

三、举报奖励

欢迎社会各界和广大群众如实反映，积极提供相关问题线索对查证属实的举报线索，将按照《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高20万元，最低500元。

（一）举报奖励条件：

1. 有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

2. 举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握：

3. 举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4. 实名举报且举报人愿意得到举报奖励；

5. 其他依法依规应予奖励的必备条件。

（二）不予奖励情形：

1. 举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

2. 违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

3. 医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

4. 匿名举报或者拟奖励时无法与举报人取得联系：

5. 举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼仲裁等法定程序；

6. 举报事项已经超过行政处罚追溯时效；

7. 其他依法依规不予奖励的情形。

举报人应当对举报内容的真实性负责，不得捏造事实、诬告陷害。各级医保部门要严格对举报人信息保密，依法保护举报人的合法权益。

附件：汉中市及各县（区）受理举报方式

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2026年3月30日