类别：A类  

签发人：宋毅  

汉市医保函〔2024〕92号  

对市六届人大五次会议第70号建议的答复函

陈春梅代表：

您提出的《关于完善适合中医药特点DIP支付政策的建议》（第70号）收悉，感谢您在百忙之中关注和支持全市的医疗保障工作。现就您的建议答复如下：

医保对中医的倾斜支付政策是深化医改、减轻群众就医负担、调节医疗资源合理配置的重要举措。当前，如何在现行DIP付费体系下，探索符合中医药特点且支持和激励中医药传承创新发展的支付方式，是我们接下来要做的工作，具有现实的紧迫性。

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《陕西省医保局陕西省中医药管理局关于中医优势病种医保支付方式改革的指导意见》等文件精神，为充分发挥医保支付方式改革对本市中医药传承创新发展的支持促进作用，结合我市实际，市医保局已开始历史数据测算，并已拟订《汉中市中医优势病种医保支付方式改革试点工作方案》初稿，但目前陕西省医保信息系统尚不能对中医治疗费用明细进行区分，导致中医优势病种支付方式改革暂不能实现。

2023年4月18日至28日，我局前往南京等地实地考察学习中医药特色支付方式改革工作情况。下一步准备从以下几个步骤着手实施：

第一步：召开课题组会议，制定各阶段目标，明确各自任务。

按照省局的统一安排，充分利用外出学习调研成果，结合外地市先进做法和我市实际，制定《中医优势病种医保付费改革工作实施方案》《中医药治疗优势病种医保付费改革实施办法》，确定了工作任务、试点项目、改革工作内容及推进步骤。

第二步：资料汇总，研究、分类，明确付费改革实施项目。中医医疗机构及综合医疗机构中医科开展中医优势病种支付方式改革，实施按疗效价值付费、中医日间病房付费等适合中医药特点的付费办法。对中医临床路径清晰，住院以中医药为主要治疗方式的中医优势病种，实行住院按疗效价值付费和按病种付费相结合的付费办法；对符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，治疗周期长、风险可控、需持续治疗且在非治疗期间无需住院持续观察的，可以日间病房方式治疗的中医优势病种实施支持政策，参照住院按病种付费；对中医药适宜技术项目为主要治疗手段且在门诊治疗的常见、多发的中医病种，实行门诊按病种付费。

第三步：初筛中医优势病种库。以广东省169种中医优势住院病种和柳州市52种中医优势病种为基础，参考省中医医院59种优势病种、西安市中医医院62种优势病种、耀州区孙思邈中医院12种优势病种，结合汉中市个区县中医院实际情况，初步筛选37种中医优势病种，确定中医诊断名称及编码，分别按国家临床版2.0对应西医诊断和编码名称，再按医保版2.0对应西医诊断和编码名称，确定诊断亚目。

第四步：采集中医药相关数据。提取全市二级及以上医疗机构近3年中医药治疗的住院病案首页、住院明细数据及医保结算数据等基础数据，通过第三方力量进行数据整理、清洗、校验和分析，进行历史费用数据的精细化测算，为优势病种遴选、费用标准确定等提供依据。

第五步：遴选优势病种。通过模拟算法对医疗机构、科室、病种、医保基金支出、患者负担、费用结构等进行静态模拟评估，通过设置相应指标（如：中治率达到一定比例、中医药占比达到50%等指标），从初筛中医优势病种库中遴选中医优势病种。同时按照中治率数据占比，按门诊、日间、住院进行分类，督促医疗机构制定中医临床路径及诊疗方案。同时对全市中医药优势病种数据进行再测算，确保数据精准可靠。

第六步：邀请临床专家论证。邀请专家商讨确定遴选的中医门诊、日间病房、住院等治疗的优势病种，对筛选出的中医优势病种进行分组论证，最终确定中医优势病种库及临床路径和诊疗方案，并确定疗效评价考核指标。

第七步：组织实施中医优势病种付费改革。按照中医医院、综合医院的次均费用，测算中医临床路径规范服务项目的次均费用，综合物价上涨、基金承受能力等因素，通过谈判方式合理确定支付标准和方式，扶持专科医疗机构，提高中医医疗机构系数，确保政策顺利落地实施。

按照“ 中医药优势突出、临床路径明确、诊疗方案成熟、治疗风险可控、疗效优于或与西医药相近”的原则，我市首批拟定“锁骨骨折”等由省级相关部门遴选发布的第一批37种中医治疗优势病种开展中医优势病种试点工作。试点起步阶段，中医优势病种付费病例范围为本市基本医疗保险参保人员在试点医疗机构住院所发生的中医适宜病例。中医优势病种病例涉及的医保范围内费用，由医保经办机构在我市DIP支付方式改革框架内按该病种对应的医保付费方式支付。参保人员基本医疗保险待遇不受中医优势病种付费的影响。

我们将不断优化完善中医优势病种医保支付政策，定期对付费情况进行综合分析评估，根据评估结果进一步修正完善支付政策。希望通过政策的调节与完善，推动中医药标准化以及多元复合支付方式的建设，多措并举实施中医医保支付方式改革。

再次感谢您对全市医疗保障工作的关注和支持！

                                汉中市医疗保障局

2024年7月26日

（联系人：蔡磊，电话：2998827）