对市政协六届二次会议第183号

提案的答复函

李斗委员：

您提出的《关于加强社区医疗服务能力建设的提案》（第183号）已收悉，现就我市医保体系加强社区医疗服务能力情况答复如下：

一、城乡居民医保政策覆盖情况。

2021年市政府办印发了《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（汉政办发〔2021〕45号），其中明确我市参保城乡居民可在统筹区内二级及以下医疗机构享受门诊统筹待遇。不设起付线，实行年度定额报销管理，参保人年度基金支付限额100元。一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在二级医疗机构就诊的，个人自付60%，基金支付40%；在乡镇（社区）医疗机构就诊的，个人自付50%，基金支付50%；在村卫生室（社区卫生服务站）就诊的，个人自付40%，基金支付60%。原则上鼓励参保居民就近在乡镇卫生院、社区卫生服务中心（含参照一级医院管理的医疗机构）和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站就医。

门诊高血压、糖尿病（简称"两病）门诊用药保障专项待遇也全面落实，认定和报销由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）两级医疗机构负责。不设起付线，实行年度限额报销管理。高血压、糖尿病年度基金支付限额分别均为300元。一个待遇年度内发生的门诊相关药品费用，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊的，个人自付50%，基金支付50%；在村卫生室（社区卫生服务站就诊的，个人自付40%，基金支付60%。

满足住院条件的一级医疗机构（含参照一级医院管理的医疗机构）在本市境内可按照起付线200元，报销比例90%的报销政策向广大参保居民提供住院医疗服务。

二、城镇职工医保政策覆盖情况。

2022年市政府办印发了《汉中市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（汉政办发〔2022〕29号），其中明确参保职工在定点医疗机构普通门诊发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准规定的门诊医疗费用，纳入门诊统筹基金支付范围。起付标准为每人每年200元，在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。年度最高支付限额：在职人员800元，退休人员1000元。目前我市进入医保系统登记的定点基层医疗机构（乡镇卫生院及社区卫生服务中心）均可开展相关结算，村卫生室及社区卫生服务站在门诊共济制度运行平稳后将伴随系统改造与政策修订逐步完善纳入。

职工及其配偶、父母、子女，凭个人医疗保障凭证（包括医保电子凭证、社会保障卡、居民身份证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣。符合我市医保两定管理制度并签署协议开通城镇职工个人账户支付业务的基层医疗机构均可提供相关服务。

基本医保（即城乡居民及城镇职工医保）门诊慢特病鉴定因实行“一站式”办理，受委托的定点医疗机构在受理鉴定后，需负责向同级医保经办部门通过线上或线下方式报送鉴定结果，及时将信息准确登记到医保信息系统中，再由参保地医保经办机构做好审核及信息确认工作。故各县区正在探索将部分具备条件、有能力承担鉴定工作的一级定点医疗机构（含按一级管理）纳入门诊慢特病鉴定定点机构。同时畅通线上线下多种服务渠道，积极探索委托医保服务站（室）、乡镇卫生院、社区卫生服务中心代办等多种方式提供门诊慢特病申报受理、政策咨询等服务。根据医保信息化建设推进情况，逐步实现参保慢性特病患者在具备条件的定点医药机构就医购药提供直接结算。

三、基层医疗机构医药使用及配送

按照省医保局、人社厅转发国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022）的通知》（陕医保发〔2023〕5号）文件要求，我省自 2023年 3 月 1 日起在全省统一执行《2022年国家药品目录》（谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自 2023 年 4 月 1 日起实施）。各地要严格执行有关规定，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，不得以任何名义调整药品目录内品种、剂型和限定支付范围。《2022 年国家药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五个部分组成，其中西药部分1293 个，中成药部分 1311 个，协议期内谈判药品部分 363 个，共计 2967 个，此外还有纳入支付范围的中药饮片 892 个，其中限二级以上医疗机构使用的药品包括：协议期内谈判药品部分11个，均针对危重疾病；中成药38个，均为中成药注射剂，且这类中成药说明书中均标注有“本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训”的警示条款。

2019年起市医保局联合多部门推行药品耗材集采，全市公立医疗机构全部纳入集采范围，并把集采落实情况作为医疗机构的年度协议考核重要指标。基层乡镇卫生院通过报量、与集采药品供应商、配送企业签订三方合同后即可通过省公共资源交易中心采购集采药品，并由生产企业选择的配送企业负责配送。村卫生室不是独立法人，无签约资格，由乡镇卫生院统一采购药品。政策落地初期，因配送企业多，部分药品配送情况不理想，随后，市医保局采取了配送企业备案制度、配送情况纳入信用考核评价等措施，加大对配送行为的监督管理，药品配送逐步规范。同时针对基层医疗机构集采药品参与度不高，平台网采率低等情况，加大对基层医疗机构集采药品报量使用的管理，督促基层医疗机构通过平台阳光采购。

四、基层医疗机构两定管理

按照国家医疗保障局第2号令，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》自2021年2月1日起施行。其中规定统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点，其中包含社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；养老机构内设的医疗机构。申请医保定点的医疗机构满足同时具备相关基本条件，可向统筹地区经办机构提出医保定点申请并提供相关材料，统筹地区经办机构即时受理后组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。评估合格的，将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。公示后统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方严格执行协议约定。统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

目前，我市已逐步建立起基本医疗保险、大病（补充）医疗保险、医疗救助保障、补充医疗保障“四重保障”体系，职工、城乡居民医保待遇正逐步全面向基层医疗机构覆盖。截止2023年3月，我市医保系统中登记的村卫生室611家、社区卫生服务站21家、社区卫生服务中心25家、中心卫生院107家、镇卫生院84家，共计848家基层医疗机构。各县区按照医保服务协议管理制度，不断吸纳符合条件的基层医疗机构，扩大基层医保服务网络，以期能为广大的参保职工和居民提供更便捷、更全面的医保服务。我们有信心，在大家的共同努力下，我市的社区医疗医保服务能力一定会不断完善和提升。

最后，感谢您对我市医保工作的关心、支持和理解。

汉中市医疗保障局

                             2023年4月3日

（联系人：吴优，电话：2626987）

抄送：市政府督查室，市政协提案委。

附件4

政协提案答复函征求意见表

注：此表与答复函同时送提案者；表格前5项由承办单位填写；提案者签字后送市政府督查室、市政协提案委。