对市政协六届二次会议第67号

提案的答复函

李国强委员：

您提出的《关于完善医疗保险制度的建议》（第67号）已收悉，现就我市医保制度体系加强完善情况答复如下：

一、互联网+医疗+医保服务实现在线医保结算情况。

2021年全市医保系统切换全国平台后，我市医保系统建设一直在按照各项医保政策与省级信息网络建设规划不断完善。在不断为参保群众提供服务及支持两定机构的过程中，平台存在的服务能力与参保人员需求不均衡的问题逐渐显现，加之医保政策的内在管理属性决定了系统的实施必须依赖完善的卫健和医保政策，故目前暂未能实现参保群众在互联网医院平台享受服务后进行线上医保支付的诉求，尤其是门诊慢特病患者线上购药无法享受医保报销政策。我局前期也已将相关情况及时反馈给省医保局并向省医保信息中心提出开发医保系统新功能申请，暂未获得省局及省医保信息中心回复，后续也将持续关注相关进展，积极配合推进医保与互联网的对接，为参保群众提供便利。

二、城乡居民参保患者意外伤害报销政策执行情况。

2019年市政府办印发了《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》（汉政办发〔2019〕24号）后，市医保局根据当时市情，为规范城乡居民意外伤害基本医保报销管理，切实维护参保人合法权益，在广泛征求意见的基础上，经讨论于2020年4月印发了《关于规范城乡居民意外伤害基本医保报销管理的通知》，并制定了《汉中市城乡居民意外伤害医保报销登记表》。将原有的城乡居民与新农合外伤执行方式统一调整为外伤公示制，经过两年的实施，存在的问题逐一显现，外伤公示制耗时长，手续繁杂，为参保群众带来不便，导致参保人员对医保体系的认可度与满意度快速下降。2021年市政府办印发了《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（汉政办发〔2021〕45号）后，市医保局配套出台了《汉中市医疗保障局关于印发〈汉中市城乡居民基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗服务项目支付范围和支付标准管理办法〉的通知》（汉市医保发﹝2021﹞99号）文件，其中第二十一条明确“外伤住院费用报销时,参保人需向就诊定点医疗机构或参保地经办机构提供《外伤医保病人知情承诺书》，承诺受伤无第三方责任人。就诊定点医疗机构需携参保患者《外伤医保病人知情承诺书》到协议医疗保险经办机构结算相关费用。市县区医疗保险经办中心定期或不定期对承诺情况进行抽查,如申请人存在不实或虚假承诺,一经核实将按照骗取基本医疗保险基金行为处理。”市医保经办中心为贯彻落实“放管服”改革，创新服务和管理理念，最大程度方便群众办事，简化审批流程，随即于2022年1月印发了《关于实行城乡居民医保意外伤害报销告知承诺制的通知》，对适用情况、经办流程、事中事后核查等提出明确要求。经过一年多的实践，反响良好，参保人员对医保的认可度逐步提升。随着医保基金监管态势的不断加强，欺诈骗保形式的愈发隐秘，我们也明白没有十全十美、一成不变的政策，只有正视不足、顺应时势、不断修正才能让政策更好地为参保人员服务。近年来我市医保政策受到社会广泛关注，市医保局也设立了多条通道如医保监督员等全方位多角度的意见征集渠道，下一步在向县区深入了解情况、征求建议后，会根据市情补充完善外伤承诺制，力争兼容并蓄公示制与承诺制的优点，在保障医保基金安全的前提下，更好地为参保群众提供服务。

目前，我市已逐步建立完善基本医疗保险、大病（补充）医疗保险、医疗救助保障、补充医疗保障“四重保障”体系，职工、城乡居民医保待遇正逐步全面向各级医疗机构覆盖，我市医保服务网络和能力按照省医保信息中心建设规划不断增强。各县区按照医保服务协议管理制度，不断吸纳符合条件的医疗机构，扩大医保服务网络，以期能为广大的参保职工和居民提供更便捷、更全面的医保服务。

感谢您对我市医保工作的关心、支持和理解。

汉中市医疗保障局

2023年5月22日        

（联系人：王辉，电话：2998825）

抄送：市政协提案委，市政府督查室。