对市六届人大三次会议第97号

建议的答复函

杜斌代表：

您提出的《关于完善门诊统筹政策，提高居民医疗保障水平的建议》（第97号）已收悉，现就我市居民医保门诊统筹执行与建设情况答复如下：

一、城乡居民基本医保门诊保障制度建设情况

目前，我市城乡居民基本医保已建立普通门诊统筹、门诊慢性、特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”）保障和高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制。一是建立普通门诊统筹。2019年，按照中省市对城乡居民医保工作的安排部署，我市将原城镇居民医保和农村居民医保（即原新农合）整合，根据国家和我省关于建立健全城乡居民医保门诊统筹及支付机制的统一要求，全面取消城乡居民医保家庭账户，建立门诊统筹用于支付参保人员本人在门诊的医疗费用，医保统筹基金支付限额为80元/年·人。2021年，结合我市城乡居民医保基金运行情况，将城乡居民医保门诊统筹支付限额由80元/年·人提升至100元/年·人。二是对于未纳入城乡居民基本医保门诊慢特病保障的参保患者进行“两病”用药保障。高血压、糖尿病年度基金支付限额均为300元，参保患者在基层定点医疗机构和符合条件的定点零售药店购药均可按比例报销。三是普遍开展门诊慢特病保障工作。将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重以及适合在门诊开展特殊治疗的疾病，纳入城乡居民医保门诊慢特病保障。根据医保基金收支情况，结合自身实际，逐步扩大门诊慢特病病种范围，拓宽补助范围，除门诊对应病种药品外，将相关门诊检查、检验和治疗费等均纳入补助范围。目前，我市城乡居民医保门诊慢特病病种由原33种增至57种，医保报销比例和报销限额也相应提高，对于部分病种超限额的支付部分还可纳入大病保险和医疗救助保障。

二、与职工医保门诊共济保障政策的差异

我市职工医保门诊保障目前依照市政府办印发《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（汉政办发〔2022〕29号）文件执行。职工医保普通门诊统筹待遇标准：（一）起付标准。一个自然年度内，参保职工个人发生的政策范围内的普通门诊费用累计起付标准为每人每年200元。（二）支付比例。在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。（三）支付限额。年度最高支付限额:在职人员800元，退休人员1000元。职工普通门诊统筹基金年度支付限额在一个参保年度内有效，仅限本人当年使用，跨年不滚存、不结转。普通门诊基金支付额度计入职工个人基本医保统筹基金支付年度限额。个人账户结余资金及利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保人员职工医保关系转移时，原则上个人账户应转入新参保地接续使用，转入地无法接收个人账户余额的，可申请一次性领拨。职工医保参保人员死亡的，其个人账户余额依法继承。

我市城乡居民医保门诊统筹与职工医保门诊共济都遵循设置年度支付限额、分结算级别按比例报销、在一个参保年度内有效、仅限本人当年使用、跨年不滚存、不结转的特点，城乡居民医保还因年度支付限额较低，将门诊统筹起付金取消，以方便参保居民享受待遇。

三、异地就医门诊统筹执行情况

我市异地就医执行《陕西省医疗保障异地就医直接结算制度改革实施方案》（陕医保发〔2022〕36号），省方案中明确“5.开通居民和职工门诊统筹异地就医直接结算，参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时执行参保地待遇支付标准”。我局在制定文件时明确“开通居民门诊统筹异地就医直接结算，我市参保人员在异地联网定点医疗机构就医时，支付限额、报销比例按照我市统筹区域内同等级别定点医疗机构设置标准执行。”目前，我市参保居民可在异地开通直接结算的定点医药机构按照参保地待遇支付标准直接结算，享受门诊统筹报销待遇。

下一步，我们将按照深化医疗保障制度改革总体要求，认真贯彻落实我省关于基本医疗保险省级统筹的安排部署，努力提升我市城乡居民医疗保障水平。

最后，感谢您对我市医保工作的关心、支持和理解。

汉中市医疗保障局

2023年5月17日        

（联系人：贾敏，电话：2998825）

抄送：市人大常委会人代选工委，市政府督查室。