对市六届人大三次会议第281号

建议的答复函

 

王正民代表：

您提出的《关于汉中市城镇职工基本医疗保险缴纳政策的建议》（第281号）收悉，现将相关情况回复如下：

一、职工医保政策的基本情况

1998年《国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确了国家建立基本医疗保障制度是以保障参保人基本医疗需求为立足点和出发点，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”为基本原则，在公平普惠实施基本医疗保险的基础上，建立职工大额医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助等补充保障制度，对于患重病、大病参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。党的十八大以来，国家立足于现有制度框架，继续健全完善“保基本、全覆盖、守底线”的基本医疗保障体系，确保全民医保应保尽保，加快完善基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助三重保障制度，形成综合保障链条，梯次减轻参保人员医疗费用负担，明确提出“建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。

因此，现行的基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险三重保障制度体系，不同层次解决了职工参保患者基本医疗需求，适应现阶段基本国情，政策是明确的，渠道是畅通的，待遇是有保障的。

二、我市职工大额医疗保险政策情况

职工大额医疗保险是由政府组织和建立的，面向城镇职工基本医疗保险参保人员的一种补充保险，用于支付基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，重点保障患有大病、重病参保人员的医疗费用过重的问题，减轻个人及家庭经济负担。

按照《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级通常的通知》（陕政办发〔2009〕4号）中“建立完善大病互助基金制度。各市应建立全市缴费标准统一、待遇给付统一的大病医疗互助基金制度，以切实降低个人负担”的要求， 2009年11月由汉中市人民政府印发了《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（汉政发〔2009〕53号）文件中明确提出“为解决住院医疗费用超过城镇职工基本医疗保险支付限额的大病患者的医疗保障问题，全市统一建立大额医疗保险基金，用于支付基本医疗保险最高支付限额6万元以上最高限额以内的住院费用，并明确凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人必须同时参加大额医疗保险，超过基本医疗保险最高支付限额进入大额医疗保险的，个人承担6%的自付比例”，即我市职工医保参保单位参加职工基本医疗保险同时，应参加大额医疗保险。参保职工因住院、门诊慢性病等医保报销统筹支付在起付标准以上最高支付限额以下的费用，可在基本医疗保险支付限额内予以报销，超出部分费用不区分在职和退休，统一按个人承担6%由大额医疗保险基金按规定予以支付。

因人口老龄化加剧，参保人员对健康需求愈加旺盛，医疗技术日新月异、新特药广泛应用于临床、诊疗服务项目价格提高和异地就医覆盖面扩大等因素直接刺激着医疗费用的增长，我市现行的1年6万元基本医疗保险报销额度，远不能满足参保人员保基本的需求，基本医疗保险和大额医疗保险基金出现收不抵支,累计赤字金额巨大且呈加剧趋势，为化解为维持医保基金基本支付能力，保障正常运转，经过认真调研测算，报市政府研究同意在2017年、2020年两次对涉及大额医疗保险筹资标准在内的职工医保政策进行了调整，提高筹资标准，同时也提高了大额医疗保险报销支付限额（18万元提高到24万元）。

通过对近三年全市职工大额医疗保险收支数据统计，在大额医疗保险缴费基数调整之前，当期基金收不抵支，在两次调整后，大额医保基金收支基本平衡，保证了正常运转。

三、我市企业职工医保缴费政策

按照中省关于建立并强化基本医疗保险、大病医疗保险与补充医疗保险三重制度综合保障要求，2009年以来各级政府不断细化加强了医疗保险制度建设，2020年中央深化医疗保障制度改革有关任务部署文件也明确提出“要立足于现有制度框架，继续完善基本医保、大病保险和医疗救助政策措施，巩固医保覆盖面和待遇水平”要求，我们对全省内各地市职工医保政策进行详细了解，均要同时参加并缴纳职工基本医疗保险和大额医疗保险，享受相关医疗保险待遇。

为保障职工合法权益，2009年市政府印发《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（汉政发〔2009〕53号），要求企业经法定程序宣布破产，在清算资产时应通知社会保险经办机构参与资产清算，并按规定缴清基本医疗保险费；企业合并、重组、分立、转让时，承接的企业负责缴清欠费和继续承担应缴的职工基本医疗保险费，明确了用人单位的职责和义务。医保部门在核定参保单位缴费基数、税务部门征缴医保费用时，对于已经完成退休人员社会化移交的单位采取原用人单位和接收方协商解决，未完成社会化管理的由原参保单位和个人按筹资标准共同缴纳大额医疗保险费用办法，待国有企业退休人员社会化移交后单位承担社保费用来源等政策明确后，医保部门将严格落实相关政策规定，积极配合税务部门做好医保费用征缴工作。

四、我市职工医保缴费年限政策

根据汉政发〔2017〕36号文件规定，“参加职工基本医疗保险的人员，最低累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且退休时实际缴费年限不少于15年，方可终生享受基本医疗保险待遇”，根据汉政发〔2009〕53号《汉中市人民政府关于印发汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》规定，“缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。（一）视同缴费年限指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国家机关、事业单位、人民团体、国有及国有控股企业实际工作的年限。（二）实际缴费年限是指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。

最后，对您提出的建议我们表示由衷的感谢，今后请您继续关注我们的工作，多提意见和建议，促进我市医疗保障工作不断取得新的进展。

 

 

汉中市医疗保障局

2023年5月22日       

 

（联系人：贾敏，电话：2998825）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送：市人大常委会人代选工委，市政府督查室。