类别：A类

 汉 中 市 医 疗 保 障 局

                                   签发人：宋毅

                                   汉市医保函〔2021〕65号

对市五届人大六次会议第189号建议的答复函

张敏代表：

您提出的《关于将龋齿、牙周疾病等口腔高发病实行门诊治疗基本医疗保险单病种补偿的建议》（第189号）收悉，现答复如下：

汉中市医疗保障局正式挂牌成立以来，已将进一步深化支付方式改革列入重点工作，根据省、市《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》文件精神，我局迅速成立支付方式改革试点专班，全力推进多元复合式支付方式。一是扩大城镇职工和城乡居民单病种覆盖范围，将原有137个病种增加至143个；二是将泌尿系结石等28种门诊日间手术治疗项目纳入城镇职工基本医保支付范围；三是先后赴徐州市、西安市、铜川市等地考察学习按病种付费经验，在全市范围内学习推广。

您提出的关于将龋病、牙周疾病等口腔高发病实行门诊治疗基本医疗保险单病种补偿的建议，体现了您对参保群众的关心与关注，也反映出你对我们医保工作的深入了解和支持，但是目前要将提议内容纳入按病种付费管理不具有可操作性。从政策层面讲，一是我市基金开支管理办法明确规定，牙齿移植、种植、矫正、美容等14项目基金不予支付。二是单病种作为医保经办部门与定点医疗机构之间的一种结算方式，主要针对诊断明确、诊疗技术成熟、无并发症及合并症的住院患者，而您建议的补偿治疗项目适用病种宽泛、治疗周期短且无需住院，这些并不符合纳入单病种结算先决条件。从制度层面讲，一是我市还未建成符合我市实际的门诊治疗补偿动态申报机制。我市现行的单病种、门诊慢性病和门诊日间手术政策，均是在省级有关文件指导下，经过大量数据测算、充分调研、多次论证后制定的，是有据可依，有经验可循的。而口腔类门诊治疗补偿在我省几乎没有成功的先例，亦没有指导性文件支持，故暂不具备操作条件。二是我市未全面建成智能监控系统。口腔类疾病门诊治疗补偿涉及各级定点医疗机构和定点口腔诊所，体量庞大，以目前我市医保智能信息化水平和监管力量，很难监管到位。从基金安全层面讲，我市职工医保基金整体上进入风险警戒状态，个别县区已收不抵支。城乡居民医保基金虽有少量结余，但今年将拿出大部分，用于保障广大参保群众新冠疫苗接种，基金风险将进一步加大。从以上三大方面来看，我市目前都不具备开展口腔类疾病门诊治疗补偿相关试点工作。

我局将在未来一个时期内，以稳基金大盘、保基金安全、促基金发展为首要工作任务，以保群众基本医疗为目的，将在基金安全可持续的前提下，就您提出的建议进行考察调研，根据我市实际和本省其它地市的相关政策，结合定点机构类型、等级、功能定位等因素，探索符合我市实际的口腔门诊治疗补偿机制。

最后，希望您能一如既往的关心和支持我市医疗保险工作，对您提出的宝贵意见建议表示衷心的感谢！

汉中市医疗保障局

2021年4月26日

（联系人：杨鹏驹，电话：15353376855）