陕西省医疗保障行政处罚案件办理程序（暂行规定）

第一章  总 则

第一条   为规范医疗保障行政部门行政处罚案件办理程序,保 障和监督医疗保障行政部门依法行使职权,维护医疗保障基金安全, 保护公民、法人或者其他组织的合法权益,根据《中华人民共和国 行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》《中华人民共和国社会 保险法》等法律法规,制定本规定。

第二条   县级以上医疗保障行政部门办理行政处罚案件，适用 本规定。

县级以上医疗保障行政部门可以在法定权限内委托符合《中华 人民共和国行政处罚法》规定条件的组织实施行政处罚。受委托组 织在委托范围内,以委托行政机关名义实施行政处罚,不得再委托 其他任何组织或者个人实施行政处罚。

第三条 医疗保障行政部门实施行政处罚应当遵循公正、公开 原则,做到事实清楚,证据确凿,适用依据正确,定性准确,处罚 适当,程序合法,执法文书适用规范。

第四条 医疗保障行政部门实施行政处罚实行回避制度。参与 案件办理的有关人员与当事人有直接利害关系的,应当回避。

医疗保障行政部门主要负责人的回避，由医疗保障行政部门负

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责人集体讨论决定;医疗保障行政部门其他负责人的回避,由医疗 保障行政部门主要负责人决定;其他有关人员的回避,由医疗保障 行政部门负责人决定。

第五条   医疗保障行政部门应当按照省局行政执法公示办法、 执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度的规定,加强行 政处罚规范化建设。

第六条  上级医疗保障行政部门应当对下级医疗保障行政部 门实施的行政处罚行为加强监督。

各级医疗保障行政部门对本部门内设机构及其派出机构、受委 托组织实施行政处罚,应当加强监督。

第二章  管 辖

第七条 行政处罚由违法违规行为发生地的县级以上医疗保 障行政部门管辖。

县级医疗保障行政部门负责查处本行政区域内的医疗保障违 法案件。

省、设区的市级医疗保障行政部门负责查处由本级单独直接管 辖的医疗保障违法案件,有权查处本辖区内有重大影响的医疗保障 违法案件。

第八条  两个以上医疗保障行政部门对管辖权发生争议的,应 当自发生争议之日起五个工作日内协商解决;协商不成的,应当报 请共同的上一级医疗保障行政部门指定管辖,上一级医疗保障行政

部门应当在收到报送材料之日起十个工作日内确定管辖单位。

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异地就医医疗保障违法违规行为,由就医地医疗保障行政部门 调查,涉及参保人员违法违规行为的,移交参保地医疗保障行政部 门进行处理;涉及就医地医药机构违法违规行为的,由就医地医疗 保障行政部门进行处理。

第九条  上级医疗保障行政部门可以直接查处下级医疗保障 行政部门管辖的案件,也可以将自己管辖的案件移交下级医疗保障 行政部门查处。法律、法规、规章明确规定案件应当由上级医疗保 障行政部门管辖的,上级医疗保障行政部门不得将案件交由下级医 疗保障行政部门管辖。

第十条  下级医疗保障行政部门认为依法由其管辖的案件存 在特殊原因,难以办理的,可以报请上一级医疗保障行政部门管辖 或者指定管辖。上一级医疗保障行政部门应当自收到报请材料之日 起十个工作日内确定案件的管辖单位,并书面通知下级单位。

第十一条  医疗保障行政部门发现所查处的案件属于其他行 政管理部门管辖的,应当依法移送其他有关部门。

医疗保障行政部门发现违法违规行为涉嫌犯罪的,应当依照有 关规定将案件移送司法机关。

第三章  立案与调查

第一节  立 案

第十二条  医疗保障行政部门对依据监督检查职权或者通过 投诉、举报、其他部门移送、上级交办等途径发现的违法违规行为

线索,应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以初

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步核查。初步核查后需要立案查处的,报请本级医疗保障行政部门

负责人决定是否立案。立案应当填写立案审批表。

核查由医疗保障行政部门承担行政执法职能的机构(以下简称

办案机构)负责。

第十三条 立案应符合下列条件:

(一)有初步确认的违法嫌疑对象;

(二)有初步认定的违法事实;

(三)属于本部门管辖;

(四)其他应当立案的情形。

第十四条  立案后,办案机构负责人应当确定两名以上执法人

员负责调查处理。

当事人有权申请案件调查人员回避。当事人申请回避的,医疗 保障行政部门应当自收到回避申请之日起三日内作出是否回避的决 定,并告知当事人;决定不予以回避,应书面告知理由。

第二节  调查取证

第十五条 执法人员调查或者进行检查时不得少于两人,并应

当向当事人或者有关人员出示执法证件。

执法人员少于两人或者未出示合法证件的，被检查单位和个人

有权拒绝。

第十六条 执法人员应当对案件事实进行全面、客观、公正、

及时的调查,并依法收集证据。证据包括:

(一)书证;

(二)物证;

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(三)视听资料;

(四)电子数据;

(五)证人证言;

(六)当事人的陈述;

(七)鉴定意见;

(八)勘验笔录、现场笔录。

立案前核查或者监督检查过程中依法取得的证据资料,可以作 为案件的证据使用。

对于移送的案件,移送机关依职权调查收集的证据材料,可以

作为案件的证据使用。

第十七条 收集、调取的书证、物证应当是原件、原物。调取 原件、原物有困难的,可以提取复制件、影印件,也可以拍摄或者 制作足以反映原件、原物外形或者内容的照片、录像。复制件、影 印件、照片、录像由证据提供人核对无误后注明与原件、原物一致， 并注明出证日期、证据出处,同时签名或者盖章。

第十八条  收集、调取的视听资料应当是有关资料的原始载 体。调取视听资料原始载体有困难的,可以提取复制件,并注明制 作方法、制作时间、制作人等,由原始载体持有人签名或盖章。声 音资料应当附有该声音内容的文字记录。

第十九条  收集、调取的电子数据应当是有关数据的原始载 体。收集电子数据原始载体有困难的,可以采用拷贝复制、委托分 析、书式固定、拍照录像等方式取证,并注明制作方法、制作时间、 制作人等,由原始数据持有人签名或盖章。

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医疗保障行政部门可以利用互联网信息系统或者设备收集、固 定违法违规行为证据。用来收集、固定违法违规行为证据的互联网 信息系统或者设备应当符合相关规定,保证所收集、固定电子数据 的真实性、完整性。

医疗保障行政部门可以指派或者聘请具有专门知识的人员,协

助医疗保障行政部门对案件关联的电子数据进行调查取证。

第二十条   调查人员可以依法要求当事人、证人及其他有关单 位和个人在一定期限内提供证明材料或者与涉嫌违法违规行为有关 的其他材料,并由材料提供人在有关材料上签名或者盖章。

第二十一条  调查人员可以询问当事人及其他有关单位和个 人,询问应当个别进行。询问前应当告知其有如实陈述事实、提供

证据的义务。

询问应当制作笔录,询问笔录应当交被询问人核对;对阅读有 困难的,应当向其宣读。笔录如有差错、遗漏,应当允许其更正或 者补充。涂改部分应当由被询问人签名、盖章或者其他方式确认。 经核对无误后,由被询问人在笔录上逐页签名、盖章或者以其他方 式确认。

第二十二条  为查明案情,需要对案件中专门事项进行检测检 验、鉴定的,医疗保障行政部门应当委托具有法定资质的机构进行; 没有法定资质机构的,可以委托其他具备条件的机构进行。检测检 验、鉴定结果应当告知当事人。

第二十三条  在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,医 疗保障行政部门可以对涉嫌违法违规行为有关的证据采取先行登记

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保存措施。采取或者解除先行登记保存措施,应当经医疗保障行政 部门负责人批准。

情况紧急,需要当场采取先行登记保存措施的,调查人员应当 在二十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告,并补办批准手续。 医疗保障行政部门负责人认为不应当采取先行登记保存措施的,应 当立即解除。

第二十四条 先行登记保存有关证据资料,应当场清点,开具 清单,由当事人和执法人员签名或者盖章,交当事人一份,并当场

交付先行登记保存证据通知书。

先行登记保存期间,当事人或者有关人员不得损毁、销毁或者 转移证据。

第二十五条 对于先行登记保存的证据,应当在七日内采取以 下措施:

(一)根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等措施固定 证据;

(二)需要检测检验、鉴定的,送交检测检验、鉴定;

(三)依据有关法律法规规定,可以采取封存等行政强制措施 的,决定采取行政强制措施;

(四)违法事实不成立,或者违法事实成立但依法不应当予以 封存,决定解除先行登记保存措施。

逾期未采取相关措施的,先行登记保存措施自动解除。

第二十六条   医疗保障行政部门可以依据《中华人民共和国行

政强制法》的规定采取封存等行政强制措施。采取或者解除行政强

制措施,应当经医疗保障行政部门负责人批准。

情况紧急,需要当场采取行政强制措施的,执法人员应当在二 十四小时内向医疗保障行政部门负责人报告,并补办批准手续。医 疗保障行政部门负责人认为不应当采取行政强制措施的，应当立即 解除。

行政强制措施应当依照《中华人民共和国行政强制法》第十八 条规定程序进行。

第二十七条  封存的期限不得超过三十日;情况复杂的,经医 疗保障行政部门负责人批准,可以延长,但是延长期限不得超过三 十日。法律、行政法规另有规定的除外。

延长封存的决定应当及时书面告知当事人,并说明理由。

对物品资料需要进行检测检验、鉴定的,封存的期限不包括检

测检验、鉴定的时间。

第二十八条  封存的物品资料应当妥善保管,不得使用或者损 毁;医疗保障行政部门可委托第三方保管,第三方不得损毁或者擅 自转移、处置。

封存的物品资料,应当加贴医疗保障行政部门封条,任何人不

得随意动用。

第二十九条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门应当及时

作出解除封存决定:

(一)当事人没有违法违规行为的;

(二)封存的物品资料与违法违规行为无关的;

(三)对违法违规行为已经作出处理决定,不再需要封存的;

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(四)封存期限已经届满的;

(五)其他不再需要采取封存措施的情形。

解除封存应当立即退还物品资料,并由执法人员和当事人在财 物清单上签名或者盖章。

第三十条 执法人员在调查取证以及采取先行登记保存、封存 等措施的过程中,无法通知当事人,当事人不到场或者拒绝接受调 查,当事人拒绝签名、盖章或者以其他方式确认的,执法人员应当 在笔录或者其他材料上注明情况,必要时可以邀请有关人员作为见 证人。

第三十一条 医疗保障行政部门在办理行政处罚案件时,确需 其他医疗保障行政部门协助调查取证的,应当出具协助调查函。收 到协助调查函的医疗保障行政部门应当在接到协助调查函之日起十 五个工作日内完成相关工作。需要延期完成或者无法协助的,应当 在期限届满前告知提出协查请求的医疗保障行政部门。

第三十二条 有下列情形之一的,经医疗保障行政部门负责人

批准,中止案件调查:

(一)行政处罚决定须以相关案件的处理结果或者其他行政决 定为依据,而相关案件尚未审结或者其他行政决定尚未作出的;

(二)涉及法律适用等问题,需要送请有权机关作出解释或者 确认的;

(三)因不可抗力致使案件暂时无法调查的;

(四)因当事人下落不明致使案件暂时无法调查的;

(五)其他应当中止调查的情形。

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中止调查的原因解除后,应当立即恢复案件调查。

第三十三条 因涉嫌违法的自然人死亡或者法人、其他组织终 止,并且无权利义务承受人等原因,致使案件调查无法继续进行的, 经医疗保障行政部门负责人批准,案件终止调查

第三十四条 医疗保障行政部门及参与案件办理的有关人员，  对调查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。

第四章  审核与处罚

第三十五条 对违法事实确凿并有法定依据,对公民处以五十 元以下、对法人或者其他组织处以一千元以下罚款或者警告的行政 处罚的,可以当场作出行政处罚决定。

第一节 案件审核

第三十六条  案件调查终结,办案机构应当制作案件调查报 告,连同案件材料交由审核机构审核。

案件调查报告包括以下内容:

(一)当事人的基本情况;

(二)案件来源、调查经过及采取行政措施的情况;

(三)调查认定的事实及主要依据;

(四)违法违规行为性质;

(五)处理意见及依据;

(六)其他需要说明的事项。

第三十七条  案件审核由医疗保障行政部门承担政策法规职

能的内设机构(统称法制机构)负责实施,办案人员不得作为审核

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人员。

第三十八条 案件审核的主要内容包括:

(一)是否具备管辖权;

(二)当事人的基本情况是否清楚;

(三)案件事实是否清楚,证据是否合法、确凿、充分;

(四)适用依据是否正确;

(五)定性是否准确;

(六)处罚是否适当;

(七)程序是否合法。

第三十九条  法制机构经对案件进行审核,区别不同情况提出 书面意见和建议:

(一)对事实清楚、证据确凿、适用依据正确、定性准确、处 罚适当、程序合法的案件,同意案件处理意见;

(二)适用依据错误、对定性不准、处罚不当、程序不合法的 案件,建议纠正;

(三)对事实不清、证据不足的案件,建议补充调查;

(四)认为有必要提出的其他意见和建议。

第四十条  法制机构应当自接到审核材料之日起十个工作日 内完成审核。特殊情况下,经医疗保障行政部门负责人批准可以延 长五个工作日。

第四十一条 法制机构完成审核并退回案件材料后,对拟给予 行政处罚的案件，办案机构应当将案件材料、行政处罚建议及审核 意见报医疗保障行政部门负责人批准,并依法履行告知等程序;对

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于建议给予其他行政处理的案件，办案机构应当将案件材料、审核 意见报医疗保障行政部门负责人审查决定。

第二节  陈述、申辩和听证

第四十二条 拟作出行政处罚决定的,医疗保障行政部门应当 书面告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据,并告知 当事人依法享有陈述权、申辩权。

属于行政处罚法规定的听证范围的,还应当告知当事人有要求 举行听证的权利。当事人要求听证的,医疗保障行政部门应当依照 行政处罚法规定的程序举行听证,制作听证笔录。

当事人自告知书送达之日起三个工作日内,未行使陈述、申辩 权,未要求举行听证的,视为放弃此权利。

第四十三条 医疗保障行政部门作出行政处罚决定前,应当充 分听取当事人的意见,对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。 当事人提出的事实、理由或者证据成立的,医疗保障行政部门应当 予以采纳,不得因当事人陈述、申辩或者申请听证而加重行政处罚。 医疗保障行政部门的复核意见和当事人陈述、申辩和听证资料应交 法制机构进行审核,审核时限从第四十条规定。

第四十四条 法律、法规要求责令当事人退还骗取的医疗保障 基金,医疗保障行政部门应当在听取当事人意见后和作出行政处罚 决定前,向当事人发出责令退款通知书,责令当事人限期退还。

第三节  处罚决定

第四十五条 医疗保障行政部门负责人对案件调查报告、审核

意见、当事人陈述和申辩意见或者听证报告等进行审查,根据不同

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情况,分别作出以下决定:

(一)确有依法应当给予行政处罚的违法违规行为的,根据情 节轻重及具体情况,作出行政处罚决定;

(二)确有违法违规行为,但有依法不予行政处罚情形的,不 予行政处罚;

(三)违法事实不能成立的,不得给予行政处罚;

(四)不属于医疗保障行政部门管辖的,移送其他行政管理部 门处理;

(五)违法违规行为涉嫌犯罪的,移送司法机关;

(六)违法违规行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚。 第四十六条  下列案件应当由医疗保障行政部门负责人集体

审议会议决定:

(一)涉及重大公共利益,或者疑难复杂、涉及面广、群众反

映强烈,可能造成重大社会影响或引发社会风险的;

(二)经过听证程序后拟作出行政处罚决定的;

(三)情况特别复杂,经延期后仍不能作出决定,需再次延期 的;

(四)对涉案金额巨大的重大违法违规行为,或者给予较重的 行政处罚,或者拟作出减轻处罚、不予处罚决定的;

(五)拟移送其他行政部门调查处理,拟移送司法机关追究开 事责任,或者移送上级主管部门、纪检监察机关处理的;

(六)拟改变、撤销已作出的行政执法决定的;

(七)其他需要集体讨论决定的行政执法行为。

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第四十七条  集体审议会议主持人由医疗保障行政部门主要

负责人担任,也可指定分管负责人担任。

行政执法承办机构、法制机构负责人参加会议,行政执法承办 人员、案件审核人员列席会议。会议主持人可以根据行政执法的类 型、情节和工作需要,确定相关处室、单位负责人参加会议,派驻 纪检监察组人员、公职律师或者法律顾问等其他人员列席会议。

参加人员、列席人员与重大行政执法行为有直接利害关系,或 者可能影响公正审议的,应予回避。回避事项应经医疗保障行政部 门主要负责人批准。

第四十八条   集体审议会议按照下列程序进行:

(一)行政执法承办机构汇报重大行政执法行为的基本情况、

处理理由和法律依据及建议;

(二)参加人员就重大行政执法行为的相关问题发表意见和看

法,进行充分讨论;

(三)根据重大行政执法行为集体审议意见,形成集体审议的

决定。

第四十九条  行政执法承办机构应及时制作集体审议会议记

录,会议记录主要包括以下内容:

(一)召开审议会议的时间、地点、主持人及参加人员、列席

人员的姓名和职务;

(二)重大行政执法行为的事实、证据、适用依据等;

(三)参加人员发表的意见;

(四)审议决定。

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会议记录由参加人员逐一审阅、签名,入卷归档。

第五十条  医疗保障行政部门作出行政处罚决定,应当制作行

政处罚决定书,并加盖本部门印章。行政处罚决定书的内容包括:

(一)当事人的姓名或者名称、地址等基本情况;

(二)违反法律、法规或者规章的事实和证据;

(三)当事人陈述、申辩的采纳情况及理由;

(四)行政处罚的种类和依据;

(五)行政处罚的履行方式和期限;

(六)不服行政处罚决定,申请行政复议或者提起行政诉讼的 途径和期限;

(七)作出行政处罚决定的医疗保障行政部门的名称和作出决 定的日期。

第五十一条  医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的相关 信息应当按照有关规定向社会公示。

第五十二条  医疗保障行政处罚案件应当自立案之日起30个 工作日内做出处理决定。因案情复杂或者其他原因,不能在规定期 限内作出处理决定的,经医疗保障行政部门负责人批准,可以延长 30日。案情特别复杂或者有其他特殊情况,经延期仍不能作出处理 决定的,应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论决定是否继续延 期,但原则上办理总期限不超过6个月。

案件处理过程中，中止、听证、公告和检测检验、鉴定等时间 不计入前款所指的案件办理期限。

移交的案件,案件办理期限自接收部门立案之日起计算。

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第五章  执行和结案

第五十三条 行政处罚决定依法作出后,当事人应当在行政处 罚决定的期限内予以履行。

当事人对行政处罚决定不服申请行政复议或者提起行政诉讼 的,行政处罚不停止执行,法律另有规定的除外。

第五十四条  当事人确有经济困难,需要延期或者分期缴纳罚 款的,应当提出书面申请。经医疗保障行政部门负责人批准,同意 当事人延期或者分期缴纳罚款的,医疗保障行政部门应当书面告知 当事人延期或者分期的期限。

第五十五条  当事人逾期不履行行政处罚决定的,医疗保障行

政部门可以采取以下措施:

(一)到期不缴纳罚款的,每日按罚款数额的百分之三加处罚

款,加处罚款的数额不得超出应交罚款的数额;

(二)申请人民法院强制执行;

(三)法律、法规规定的其他措施。

医疗保障行政部门在申请人民法院强制执行前，应当催告当事 人履行义务。催告书送达十日后当事人仍未履行义务的,医疗保障 行政部门可以向有管辖权的人民法院申请强制执行。

第五十六条  有以下情形之一的,办案机构应当在十五个工作

日内填写结案审批表,经医疗保障行政部门负责人批准后,予以结 案:

(一)行政处罚决定执行完毕的;

(二)人民法院裁定终结执行的;

(三)案件终止调查的;

(四)做出本规定第四十五条第一款第二项至第五项决定的;

(五)其他应予结案的情形。

第五十七条 结案后,执法人员应当将案件材料按照档案管理 的有关规定立卷并归档。案卷归档应当一案一卷、材料齐全、规范 有序。

案卷可以分正卷、副卷。正卷按照下列顺序归档:

(一)立案审查表;

(二)行政处罚决定书及送达回证;

(三)对当事人制发的其他法律文书及送达回证;

(四)证据材料;

(五)听证笔录;

(六)财物处理单据;

(七)其他有关材料。

副卷按照下列顺序归档:

(一)案源材料;

(二)调查报告;

(三)审核意见;

(四)听证报告;

(五)结案审批表;

(六)其他有关材料。

案卷的保管和查阅,按照档案管理的有关规定执行。

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第六章 送 达

第五十八条  医疗保障行政部门送达执法文书,应当按照下列

方式进行:

(一)直接送达的,有受送达人在送达回证上注明签收日期,  并签名或者盖章,受送达人在送达回证书上注明的签收日期为送达 日期。行政处罚决定书一般应当直接送达。受送达人是自然人的,  本人不在时交其同住成年家属签收;受送达人是法人或者其他组织 的,应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、 其他组织负责收件的人签收;受送达人有代理人的,可以送交其代 理人签收;受送达人已向医疗保障行政部门指定代收人的,送交代 收人签收。受送达人的同住成年家属,法人或者其他组织负责收件 的人,代理人或者代收人在送达回证上签收的日期为送达日期。

(二)受送达人或者其同住成年家属拒绝签收的,医疗保障行 政部门可以邀请有关基层组织或者所在单位的代表到场,说明情况, 在送达回证上载明拒收事由及日期，由送达人、见证人签名或者以 其他方式确认,将执法文书留在受送达人的住所;也可以将执法文 书留在受送达人的住所,并采取拍照、录像等方式记录送达过程,  即视为送达。

(三)直接送达有困难的,可以邮寄送达或者委托当地医疗保 障行政部门代为送达。邮寄送达的,以回执上注明的收件日期为送 达日期;委托送达的,受送达人的签收日期为送达日期。

(四)除行政处罚决定书外,经受送达人同意,可以采用手机

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短信、传真、电子邮件、即时通讯账号等能够确认其收悉的电子方 式送达执法文书,医疗保障行政部门应当通过拍照、截屏、录音、 录像等方式予以记录,手机短信、传真、电子邮件、即时通讯信息 等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。

(五)受送达人下落不明或者采取上述方式无法送达的,可以 在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告,也可以在 报纸或者医疗保障行政部门门户网站等刊登公告。自公告发布之日  起经过六十日,即视为送达。公告送达,应当在案件材料中载明原 因及经过。在医疗保障行政部门公告栏和受送达人住所地张贴公告 的,应当采取拍照、录像等方式记录张贴过程。

第五十九条  医疗保障行政部门可以要求受送达人签署送达 地址确认书,送达至受送达人确认的地址,即视为送达。受送达人 送达地址发生变更的,应当及时书面告知医疗保障行政部门;未及

时告知的,医疗保障行政部门按原地址送达,即视为送达。

因受送达人提供的送达地址不准确、送达地址变更未书面告知 医疗保障行政部门,导致执法文书未能被受送达人实际接收的,直 接送达的,执法文书留在该地址之日为送达之日;邮寄送达的,执 法文书被退回之日为送达之日。

第七章 附 则

第六十条 本规定中的"以上""以下”"内"均包括本数。

第六十一条 本规定中的期间,以时、日计算,期间开始的时

或者日不计算在内。期间不包括在途时间。期间届满的最后一日为

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法定节假日的,以法定节假日后的第一日为期间届满的日期。

第六十二条 行政处罚文书格式范本，由省医疗保障行政部门 统一制定。各级医疗保障行政部门可以参照文书格式范本,制定本 行政区域适用的行政处罚文书格式并自行印制。

第六十三条   本规定自发布之日起实施,有效期2年。

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