汉中市医疗保障局     汉中市公安局  

关于打击欺诈骗保有关事项的公告

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国刑法》、《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》（汉市医保发〔2021〕36号 ）、《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（汉市医保发〔2021〕43号）规定，为严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全和公民合法权益。现就有关事项公告如下：

一、个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重的，由公安部门依法追究刑事责任。

二、定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

三、定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为；

（八）以上情节严重、涉嫌犯罪的，由公安机关立案查处。

四、定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，构成犯罪的，医保机构应将线索限期移交公安部门立案查处。

五、参保人员、定点医药机构、经办机构违反条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。法律另有规定的，从其规定。全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条解释：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、养老、工伤、失业、生育等社会保险金或其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”

请定点医药机构、参保人员及其亲属严格遵守各项法律法规。同时，欢迎社会各界监督、举报欺诈骗保的行为，共同维护医保基金安全。

特此公告。

                    汉中市医疗保障局                          汉中市公安局

                                                          2021年8月12日

监督举报咨询电话：

汉中市医疗保障局：0916—2999111

汉中市医保中心稽核科：0916—2626986

汉台区医疗保障局：0916—3180620

南郑区医疗保障局：0916—5516222

城固县医疗保障局：0916—7213253

洋县人医疗保障局：0916—8222727

西乡县医疗保障局：0916—6320231

勉县医疗保障局：0916—8658786

宁强县医疗保障局：0916—4395765

略阳县医疗保障局：0916—4833619

镇巴县医疗保障局：0916—6732666

留坝县医疗保障局：0916—2997926

佛坪县医疗保障局：0916—8912833